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miércoles, 30 de noviembre de 2011

LA VISITA DOMICILIARIA

LA VISITA DOMICILIARIA

La atención domiciliaria es el servicio que se realiza en el domicilio de la persona, con la finalidad de detectar, valorar, dar soporte y seguimiento a los problemas de salud del paciente y su familia,  potenciando su autonomía, reduciendo las crisis por descompensaciones y en general, mejorando la calidad de vida de las personas
la visita domiciliaria es el conjunto de actividades de carácter social y sanitario que se presta en el domicilio a las personas. Esta atención permite detectar, valorar, apoyar y controlar los problemas de salud del individuo y la familia, potenciando la autonomía y mejorando la calidad de vida de las personas.

Esta definición abarca múltiples aspectos que van más allá· de la atención de personas enfermas, puesto que engloba tanto la salud como la enfermedad durante todo el ciclo vital del individuo, por lo que la visita domiciliaria constituye el instrumento ideal para conocer este medio en el que vive la familia, y que influyen en la salud de quienes habitan en la vivienda, ya que es en el domicilio, el lugar donde el hombre se alimenta, descansa, ocupa el tiempo de ocio y se relaciona con su núcleo primario. Dependiendo de la perspectiva de estudio y del objetivo que se proponga, la visita domiciliaria puede definirse como: 
  Una actividad:  que sería  el conjunto de actividades que se desarrollan en el domicilio del grupo familiar a través de un conjunto de tareas específicas,  convirtiéndola en un medio de enlace entre la familia y el sistema de salud. 
  Una técnico: porque aplica conocimientos  cientifico-tecnicos para producir cambios referidos a la autorresponsabilidad y autodeterminación del cuidado de la salud de los individuos, familias y comunidades.
  Un programa: porque constituye una herramienta a ser ejecutada con base a objetivos, actividades y recursos específicos, considerando aspectos administrativos para su puesta en práctica.

En este sentido, la organización, coordinación, supervisión y evaluación son elementos fundamentales a ser tomados en cuenta. 
  Un servicio: porque se trata de la asistencia ofrecida al grupo familiar con el objeto de contribuir a la satisfacción de sus necesidades y problemas de salud. 

La atención domiciliaria incluye el conjunto de actividades de carácter social y sanitario que presta en el domicilio de las personas, esta atención permite detectar, valorar, apoyar y controlar los problemas de salud del individuo y de las familias potenciando la autonomía y mejorando la calidad de vida de las personas.

¿Por qué se realiza la visita domiciliaria?
*Seguimiento a los pacientes y usuarios de programas
*Por iniciativa del enfermero
*Por iniciativa de otros miembros del equipo
*Por alta de pacientes
*A petición de las familias
*A petición de miembros de la comunidad
*A petición de otros servicios sociales

Actividades de la enfermera en la visita domiciliaria
*Valorar la satisfacción de las necesidades básicas de todo el grupo familiar
*Planificar y administrar cuidados
*Administrar
tratamiento*Control y seguimiento de parámetros biológicos
*Recoger muestras de laboratorio
*Proporcionar y movilizar recursos extrafamiliares
*Fomentar el autocuidado del enfermo y sus familiares
*Educar al enfermo y su familia

*Dar soporte emocional y
técnico en situaciones de crisis
*Fomentar estilos de vida saludables
*Acompañar a la familia en situaciones de enfermedad terminal y muerte
*Promover un funcionamiento familiar adecuado


Situaciones que ameritan una visita domiciliaria de enfermería
Atención a personas sanas:
*Materno infantil
*Atención al niño (inmunizaciones, prevención de accidentes, etc)
*Atención al adulto joven (promoción de estilos de vida saludables, inmunización, etc)
*Atención al adulto anciano (promoción de estilos de vida saludables, etc)
Atención a personas enfermas:
*Atención a niños con problemas de salud
*Atención a adultos con problemas de salud
*Atención a ancianos frágiles y enfermos...
·        Papeles de la enfermera comunitaria
·        En el autocuidado (educación)
·        El cuidado desde el sistema sanitario, con los programas de salud
·        El cuidado desde la política general del estado (aportando datos sobre las necesidades de salud de la población).

Principios de la enfermería comunitaria o Tareas de la enfermera comunitaria
·        Conoce las características de la población y sus necesidades de cuidados adecuándose a ellas (investigación, recogida de datos, análisis)
·        Posee los conocimientos, habilidades y actitud técnica para proveer los cuidados
·        Reconoce, respeta y promueve la participación activa de la comunidad en las acciones de salud
·        Cuidar donde estén las personas o en el centro de salud: Su servicio es extensivo a toda la comunidad
·        Trabaja como miembro activo del equipo de salud
·        Promueve el autocuidado o promueve la responsabilidad de la población sobre su salud
·        Actúa dentro de sistema sanitario y la política general del estado.
·        Conciencia y responsabiliza a la población de las necesidades y problemas de salud
·        Realiza recogidas de datos sistemática y continuamente

Objetivos:
·        Contribuye a satisfacer las necesidades de salud de la población proporcionando cuidado de enfermera directos e integrales a individuos, familia o comunidades, con su plena participación, mediante acciones de fomento de la salud, mejora del medio, prevención de las enfermedades y restauración de la salud perdida
·        Funciones de la enfermería comunitaria
·        Asistenciales:
·        Acciones de fomento y protección de la salud
·        Contribuir a la atención de las necesidades psíquicas/físicas de la población
·        Estimular a que la comunidad asuma la responsabilidad sobre su propia salud
·        Asesoría y consulta de individuos y grupos
·        Administrativas:
·        participando activamente en diferentes niveles de la administración
·        gestión recursos humanos
·        control, evaluación y mejora de los servicios
·        Diseño, evaluación y mantenimiento de los sistemas de registro
·        Organización de los servicios de enfermería .
·        Docente:
·        Planificar, desarrollar y evaluar las acciones educativas que requiera la comunidad
·        Colabora con estudiantes de enfermería
·        Promover y participar en acciones de formación continuada.
·        Investigadora::
·        Participar en proyectos de investigación,
·        Colaborar en recogidas de datos,
·        Desarrollo y consolidación de la investigación en enfermería comunitaria
·        Definir líneas de investigación

Roles de la enfermería comunitaria
·        Proveedoras de cuidado directos (actuación enfermera, enseñar, educar, promoción del AC)
·        Soporte apoyo y escucha (para estímulo del paciente)
·        Defensor (con trabajadores sociales, para derechos de desvalidos...)
·        Promoción, líder, animación (estimulo para que actúen en favor de su salud )
·        Enlace, coordinación y facilitación (en los distintos recursos demandados)
·        Educadora, consejera y asesora (con sanitarios y no sanitarios)

Lugares de actuación
·        C de salud (consulta, atención urgencias, charlas..)
·        Domicilio
·        C de trabajo
·        Instituciones educativas
·        Lugares de recreo
·        Asociaciones

En que grupos
·        Comunidad
·        Familia
·        Grupos específicos

Actuación según los niveles asistenciales:
·        Promoción de la salud
·        Prevención de la enfermedad
·        Recuperación de la salud
·        Rehabilitación y reinserción social

Método que utiliza
·        Proceso de atención enfermera: PAE
·        Método epidemiológico
·        Método administrativo
·        Método didáctico

Actividades de la enfermería comunitaria
·        Directas: con el cliente, como las consultas programadas
·        Semidirectas: Hacia otras personas pero relacionadas con el cliente
·        Indirectas: gestión y docencia
·        Otras Actividades
·        Acciones dirigidas a la familia o el individuo
·        Actividades dirigidas a la población
·        Actividades dirigidas a la docencia y administración
·        PAE: método sistemático y organizado de administrar cuidado enfermero individualizado, que se centra en la identificación y tratamiento de las respuestas únicas de la persona o grupos a las alteraciones de salud reales o potenciales. Etapas
·        Valoración, priorizando los problemas o necesidades
·        Fisiológicas
·        De seguridad
·        Psico-sociales
·        Diagnóstico, identificando los problemas y las capacidades
·        Planificación de actividades, marcando los objetivos
·        Disposición de prioridades
·        Determinación de objetivos
·        Decisión de las intervenciones de enfermería
·        Registro.
·        Ejecución del plan
·        Con recogida de información
·        Realización de las actividades planificadas
·        Registro
·        Evaluación de la actividad: decisión de la eficacia del plan

Educación sanitaria: directa, semidirecta e indirecta
Organización de las tareas de enfermería
·        Apoyo
·        Consulta
·        Sesiones de formación continuada
·        Actividades con la comunidad
·        Coordinación del turno o con EAP

Medios de organización
·        Reglamento interno
·        Cronograma, determinado por el reglamento interno
·        Dietario
·        Cartera de servicios

Consulta de enfermería: forma por la que se da atención directa de enfermería. Ventajas:
·        Dar cuidado de enfermería: el paciente empieza a reconocer a su enfermera
·        Facilita el contacto con cliente
·        Aumenta la gratificación del profesional
·        Es gratificante para el cliente
·        Detecta precozmente alteración de salud
·        Se garantiza un buen rendimiento en las necesidades
·        Aumenta el tiempo de dedicación al paciente
·        Inconvenientes
·        Miedo de los profesionales a asumir los roles
·        Visión parcial y organicista
·        La no comprensión por otros del EAP.

Actividades de la consulta de enfermería
·        Valoración de necesidades o problemas de salud teniendo en cuenta su entorno
·        PAE: valoración, diagnóstico de enfermería, objetivos del paciente, actividades y evaluación
·        Detección precoz de signos de alarma o situaciones de riesgo
·        Control y seguimiento de problemas
·        Cuidado enfermeros fomentando el AC
·        Educación para la salud
·        registros

Tipos de consulta:
·        A demanda: espontanea o derivada, por otro profesional o de motu propio
·        Concertada: programada o no
·        Visitas domiciliarias: urgente, programada y a demanda
·        Urgencias

Actividades en la 1ª consulta: entrevista, exploración y PAE
·        Filiación
·        Indagación sobre hábitos de vida, medio ambiente y la unidad familiar
·        Explicar que se va a hacer para tranquilizarle
·        Valoración motivo de consulta y datos recogidos
·        Dar información correcta, veraz y oportuna sobre temas de salud
·        Elaborar plan de acción con el cliente
·        Orientar y educar sobre su problema o situación de salud
·        Citar próxima consulta, si procede
·        Registrar

Actividades en consultas sucesivas: control, seguimientos y evaluación
·        Revisión de documentación anterior
·        Recogida de datos con la entrevista
·        Conocer la evolución desde la última consulta
·        Adaptación del paciente o familia al problema
·        Seguimiento y revisión del plan de cuidados y cambiarlo si procede
·        Ejecución de actividades indicadas en protocolo
·        Citar si procede
·        Registrar

Necesidades de la atención a la familia (características)
·        La salud de la familia determina la salud de la comunidad
·        Sus cambios sociales y de funciones crean nuevas necesidades
·        Es un núcleo generador de hábitos
·        Es un sistema abierto pero funciona como una unidad

Influencia de la familia en la salud
·        La salud de la familia determina la salud de la comunidad
·        Su estructura y función influencia en la salud individual y colectiva
·        Es recurso para resolver problemas de salud
·        Es vehículo de creencias, cultura hábitos y costumbres
·        Puede ser causa de problemas de salud
·        El apoyo de la familia puede determinar el grado de realización de las actividades por el paciente
·        La familia necesita tanto apoyo y orientación como el paciente

Trabajo con y desde la familia
·        Para conseguir los objetivos del plan de cuidados todos los miembros de la familia deben implicarse y participar en:
·        Cuidados de los miembros enfermos.
·        Autocuidado del resto de la familia
·        La visita domicilio favorece el seguimiento de los cuidados enfermeros y de los familiares
·        La valoración en la visita domiciliaria es constante y dinámica
·        La enfermera por medio de la educación para la salud ayuda a mejorar el bienestar
·        La enfermera es el nexo de unión entre la familia y la ayuda exterior
·        Educación personalizada
·        La educación para la salud fomenta:
·        La independencia
·        La autorresponsabilidad
·        Aprendizaje de medidas de fomento y protección de la salud .

Definición de la visita domiciliaria
·        Asistencia y cuidados de salud que requieren la actuación de algún componente del EAP en el domicilio del paciente
·        Objetivos de la visita domiciliaria
·        Fomentar el AC
·        Aumentar el control de la enfermedad
·        Evitar las complicaciones
·        Aumento de la implicación de la familia..

Finalidades de la visita domiciliaria
·        Curativa
·        Instrucción
·        Orientación
·        Fomento de AC
·        Potenciación del paciente y familia para asumir y afrontar el problema planteado
·        Conseguir la coordinación de todos los recursos institucionales

Indicada la visita domiciliaria
·        Seguimientos de crónicos inmovilizados
·        En la continuidad de cuidado de pacientes dados de alta hospitalaria con necesidad de cuidados
·        Administración de técnicas puntuales a quienes no puedan acudir al centro
·        En casos de secuelas invalidantes
·        En patologías no invalidantes a las que se asocian dificultades de desplazamiento: barreras físicas
·        Los que requieren cuidados de enfermera en el domicilio: Atención de puérparas y recién nacidos
·        Los que presentan una situación problemática social grave, como ancianos abandonados o niños maltratados
·        Los que por su enfermedad o pronóstico de vida, como los terminales, por ejemplo, han perdido su autonomía y precisan atención y cuidados periódicos.
·        Solicitud de atención domiciliaria
·        Situaciones o problemas nuevos con respecto a lo habitual en la familia
·        Situaciones o problemas crónicos agravados
·        Situaciones de urgencia
·        Lejanía o dificultad en el acceso al centro.
·        Beneficios de la visita domiciliaria
·        Valoración directa del medio
·        En los domicilios, la EPS es realista y despersonalizada
·        Clima de mayor libertad para la comunicación afectiva
·        Valoración de los cuidados que se da la familia a si misma
·        Oportunidad de descubrir problemas de salud
·        Trabajo en equipo con la familia
·        Sirve de unión entre el centro de salud y la comunidad
·        Etapas y metodología de la visita de la domiciliaria
·        Preparación de la visita
·        Conocimiento previo de la familia y del entorno: información previa de la visita
·        Composición de la familia y su conjunto
·        Problemas de salud de la familia
·        Sistemas de apoyo que cuentan
·        Interrelaciones
·        Ubicación y recursos del barrio.
·        Revisión historia familiar
·        Concertar la visita: planificación y conversación con algún miembro.
·        Inicio de la actuación domiciliaria
·        Establecer relaciones positivas
·        Preparación del mensaje inicial.
·        Proceso de atención
·        Recogida de datos
·        Ordenada y sistemática
·        Punto de vista bio-psico-social
·        Continuado y permanente
·        Basada en técnicas humanas e instrumentales
·        Contemplando al individuo y su entorno.
·        Valoración
·        Configuración de la familia
·        Estado de salud
·        Conocimientos sobre salud
·        Estado nutricional y hábitos
·        Hábitos de sueño descanso
·        Actividad, ejercicio y ocio
·        Situación económica
·        Distribución de la responsabilidad
·        Sistema de valores
·        Relaciones familiares
·        Patrón de adaptación.
·        Identificación de problemas, diagnóstico de enfermería
·        Planificación de cuidados: la EPS, como instrumento, objetivos
·        Proporcionar cuidados continuados, permanentes y de calidad, realizados por la familia
·        Aumento de la seguridad y responsabilidad del cliente en las tareas
·        Disminución de estrés y ansiedad producido por desconocimiento
·        Influencia sobre hábitos nocivos y factores de riesgo.
·        Registro de la actividad domiciliaria
·        Evaluación de la actividad domiciliaria.
·        Sistema de captación
·        Preparación de la visita
·        2ª visita y sucesivas
·        Evaluación

Protocolos de la visita domiciliaria
·        1ª visita:
·        Recogida de datos
·        Valoración inicial
·        Aplicación de criterios de inclusión
·        Planificación de cuidados y asignación al profesional
·        Establecer frecuencias de visitas y profesional
·        Siguientes visitas
·        Actividades diagnósticas
·        Actividades preventivas
·        Actividades curativas
·        Actividades rehabilitadoras
·        Actividades de inserción y reinserción

Promoción de la salud: proceso mediante el cual los individuos y las comunidades están en condiciones de ejercer mayor control sobre los determinantes de la salud y de ese modo mejorarla
·        Educación para la salud: son las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente con vistas a facilitar cambios de conducta encaminados a una meta determinada
·        Estilos de vida: es la manera general de vivir, basada en la interacción entre las condiciones de vida y las pautas individuales de conducta, determinado por factores socioculturales y características personales. Está compuesto de sus reacciones habituales y sus pautas de conducta desarrolladas
·        Entorno global: Todos los aspectos identificables del entorno físico, social y económico
·        Conocimiento sobre la salud : Es la información a la que tiene acceso la población y que constituye su base para la toma de decisiones en relación con la salud y conductas relacionadas
Conductas

 Ventajas y desventajas de la Visita Domiciliaria

Ventajas:
 
  Su práctica permite generar mayor confianza y seguridad en el individuo y su grupo familiar frente a la oferta de servicio.
  Permite una participación más amplia, sincera y real en el programa de salud familiar, dado que Ésta se lleva a cabo en su propio medio. 
  Se logra una relación interpersonal sincera, real y activa entre el equipo y el grupo familiar. 
  Facilita el desarrollo de las acciones propuestas y el cumplimiento de los objetivos propuestos. 
  La familia accede con menos resistencia y con mayor flexibilidad
al cumplimiento con los compromisos contraídos con el equipo de salud. 
  Permite constatar y verificar la información obtenida por otros medios acerca de las condiciones de salud de la familia. 
  Permite identificar los problemas y necesidades expresas y ocultas y la disponibilidad real de recursos y su manejo. 
  Facilita la vigilancia y el seguimiento de la evolución de los logros alcanzados. 
  Se obtiene una visión global de la familia y de su comportamiento real frente a los problemas generales y de salud específicamente.  
  Permite el desarrollo de las actividades de educación para la salud dirigida a la toma de conciencia y a procurar un cambio en el comportamiento. 
  Posibilita el desarrollo de la investigación operativa.
  Permite ampliar la cobertura de práctica del programa salud familiar. 

 Desventajas: 

  Desventajas como tal no presenta la visita domiciliaria, pero pueden surgir o derivar de una falta de organización y programación por parte del servicio de salud y del equipo de visita, lo que puede resultar ser inoportuna y causar rechazo en
el grupo familiar. 

Esto hace necesario que la visita domiciliaria deba estar justificada y con los objetivos bien precisos, para evitar contratiempos y pérdida de credibilidad del servicio asistencial, así como del equipo de salud.  

Criterios para la adscripción de la familia al programa de salud familiar y criterios para la selección de la familia para la visita domiciliaria.

 Los criterios de selección para la visita domiciliaria, deben establecerse con base a los criterios de adscripción de la familia al programa de salud familiar. 

Criterios para la adscripción 

  Criterio socioeconómico: se le confiere prioridad a los grupos familiares clasificados dentro de los estratos de mayor pobreza y pobreza extrema, derivados de la aplicación del Método Graffar Modificado.  
  Criterio epidemiológico:   se clasifica a la familia con base a los riesgos de salud, considerando aspectos del ciclo de vida familiar, factores endémicos y epidémicos de las enfermedades infectocontagiosas, factores de incapacidad e invalidez, enfermedades ocupacionales, necesidades de atención del enfermo terminal y seguimiento en el hogar de pacientes que no requieren hospitalización. 
  Criterio demográfico: se considera a los distintos grupos poblacionales. Los menores de 5 años son los más vulnerables, y entre este grupo, los menores de 1 año, siendo aún más susceptibles a enfermar los menores de 1 mes. 
  Criterio administrativo: esta· relacionado con los recursos disponibles (técnicos, humanos, materiales y financieros), que redunda en todo caso, con el aumento de la cobertura según la demanda real del servicio de salud, con base a las necesidades y riesgos del grupo familiar. 

2.  Criterios de selección. En este sentido, el criterio epidemiológico es el que prevalece por encima de los restantes para la selección de la familia para la visita domiciliaria. 

  Criterio epidemiológico: para la visita domiciliaria se considera la magnitud del daño en cuanto a la morbilidad, mortalidad e incapacidad o invalidez; el riesgo de exposición del individuo; la vulnerabilidad y el grado de dependencia o capacidad para enfrentar o resolver las necesidades de salud. 
  Criterio socioeconómico: se considera igualmente, los estratos socioeconómicos a través del Método Graffar Modificado, como herramienta que mide la calidad de vida y bienestar de la población. 
  Criterio demográfico: esta· relacionado con la estabilidad del domicilio de las familias, es decir, aquellas que hayan permanecido entre tres y cinco años en un mismo sector. Así se consideran la distribución de la familia en un área Determinada, la accesibilidad geográfica, el desplazamiento y la distancia que media entre la vivienda y el servicio de salud, además de la estructura etarea y la razón de masculinidad entre otros.
  Criterio administrativo: tomo en cuenta la disponibilidad de recursos con que cuentan las visitas domiciliarias: personal, transporte, recursos de la comunidad y los propios del hogar, además de los servicios de apoyo a la visita. 

Según la OMS (1981), existen algunos criterios mínimos acerca de las situaciones que requieren de forma prioritaria atención domiciliaria, con el objeto de proporcionar información, educación y apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Entre Éstos criterios se encuentran: 

1.  Familias con adultos mayores de 80 años.
2.  Personas que viven solas o sin familias.
3.  Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.
4.  Familias con enfermos graves o inválidos.
5.  Personas con alta hospitalaria reciente.
6.  Personas con medicación vital. 

Igualmente la OMS, establece algunos objetivos claves con base a estos criterios,  que todo programa de atención domiciliaria debe cumplir, entre ellos est·: 

1. La proporción de la atención a la población que no pueda desplazarse al centro de salud.
2. La proporción de la información, educación y apoyo al enfermo y su familia. 
3. Facilitar la prevención primaria, secundaria y terciaria.
4. Evitar ingresos innecesarios.
. Unificar la calidad de atención de todos los profesionales implicados: protocolos de actuación, sesiones clínicas control del dolor, prevención de ˙ulceras, etc. 
6. Promover la coordinación entre la oferta de servicios sanitarios y sociales.  

Así mismo, para garantizar el desarrollo del programa, se requiere de: 

1. La participación de todos los miembros del equipo de salud. 
2. La valoración integral del enfermo y su familia.
3. La coordinación con los demás recursos sanitarios y sociales.
4. La participación comunitaria, desde la propia familia hasta las diversas asociaciones que existan. 

Según la OMS, las actividades que se lleven a cabo van a depender del grado de dependencia del enfermo, de la patología que presente, de las
Características de la familia que le cuida y de los recursos con que Ésta cuenta. 

Aspectos organizativos de la Visita Domiciliaria

 Desarrollo de la Visita de Domiciliaria 

  Una vez establecido los criterios de adscripción y selección de la familia para la visita domiciliaria, es importante considerar que para el desarrollo de la actividad, debe establecerse una relación de igualdad y cooperación con la familia, ya que su participación es fundamental. 

Según Antón (1998) citado en Sánchez (op cit p. 204), la visita domiciliaria requiere de distintas etapas: 

1. Preparación de la visita: antes de acudir al domicilio, se debe concertar el día y la hora en que se va a realizar la visita con la familia, para hacer un mejor uso del tiempo, tanto de los profesionales como da la familia, y evitar situaciones inoportunas. De ser necesario, debe consultarse la historia clínica familiar. Por otra parte, es fundamental el equipo de trabajo (maletín de visita domiciliaria), con todos los implementos de trabajo.

 2. Presentación en el domicilio:  la presentación a la familia es fundamental, así como decir de qué institución proviene, sobre todo cuando la visita es por primera vez. En este sentido, la percepción inicial que tenga la familia de dicho profesional
puede condicionar las opiniones y las relaciones que se establezcan en el futuro.

3. Valoración: es muy difícil realizar una valoración completa a los miembros y al grupo familiar en la primera visita, pero Ésta se podrá· complementar en las  visitas sucesivas, y dan la oportunidad, además, de afianzar las relaciones con la familia.

El personal de salud debe respetar las negativas de los miembros de la familia, si se producen, o a responder a determinadas preguntas o dudas, si llegan a surgir.
Se debe tener presente que la atención domiciliaria comienza un día determinado, pero puede continuar a lo largo de mucho tiempo. 

4. Planificación de los cuidados: en esta etapa se deben tener en cuenta tres aspectos fundamentales:
  Establecer los objetivos que hay que alcanzar a corto, mediano y largo plazo, los cuales han de ser realistas, pertinentes, mensurables y observables. 
  Establecer acuerdos o pactos con la familia.
  Identificar y movilizar los recursos disponibles: la familia y el cuidador de la familia, el equipo de salud, las ayudas materiales y técnicas y los recursos comunitarios. 

 5. Ejecución de cuidados:  Éstos pueden ser los cuidados profesionales directos, dirigidos a las personas que lo necesiten y los cuidados profesionales indirectos, que son aquellos que repercuten en la mejora de la calidad de vida de las personas
atendidas.

6. Evaluación de la visita: sirve para continuar o modificar la planificación de los cuidados, detectar las dificultades, revisar los objetivos y planificar otros nuevos. 

7. Registro de la visita: una vez realizada la visita, se proceder· al registro de la misma: sintomatología, cambios observados, cuidados, medicación prescrita y administrados, fecha de la próxima visita, entre otros elementos. 

La visita domiciliaria es una actividad compleja, ya que debe abordar diversos aspectos como la observación de las necesidades individuales dentro del marco de la familia, el establecimiento de relaciones de cooperación e igualdad entre el equipo de salud y el grupo familiar, y el fortalecimiento del papel de la familia en el cuidado de su propia salud. Para ello, es necesario la planificación de la visita teniendo en cuenta: 

  El trabajo interdisciplinario.
  La coordinación entre niveles asistenciales.
  La movilización de recursos disponibles.
  La relación de ayuda y la educación para la salud.

 Instrumentos para el desarrollo de la Visita Domiciliaria.

  Para asegurar la calidad en el cumplimiento de la visita domiciliaria, es importante que exista una documentación clínica, para uso del equipo y familia, donde se constate todos aquellos datos que interesan a ambos, y permitan constituirse en instrumentos técnico y científicos para facilitar y hacer posible la medición y la comparabilidad de las actividades que se cumplen en el nivel operativo. (Bahsas, 1996 p.3)

Entre estos instrumentos tenemos: 

1.  La Carpeta familiar 
2. Familigrama 
3.  APCAR familiar 

1.  La Carpeta familiar
La Carpeta familiar , es un instrumento que permite conocer las características socio demográficas, económicas, educativas y epidemiológicas del grupo familiar, así como del resto de la población de la comunidad. Es útil para la planificación, programación y evaluación del proceso asistencial y docente a través de la participación comunitaria y del equipo de salud.  

Los objetivos del censo son recoger, de las fuentes primarias, información adecuada sobre las características de la población, vivienda y ambiente del sector, y estimular la participación activa de la comunidad conjuntamente con el equipo de salud desde las etapas iniciales del proceso. 

Es importante que la que la población esté sectorizada, así como debe existir una cartografía de la zona para facilitar la recogida de la información.

En este sentido, la participación activa de la comunidad es esencial, por lo que Éstos deben estar de alguna forma capacitados. 

2. Familigrama
















 El familigrama (Anexo 2), es una representación gráfica de la estructura familiar. La estructura de  la familia no es un fenómeno estático, sino un proceso dinámico que cambia continuamente con relación a las etapas del ciclo de vida familiar y los acontecimientos vitales que ocurren en
el seno familiar. (Bahsas, op cit p. 24) 

El familigrama es de gran importancia porque permite estudiar los antecedentes familiares, clínicos, patológicos, biológicos y sociales que pudieran originar problemas en algún miembro de la familia, así como permite obtener información de sus miembros a lo largo de varias generaciones.

El familigrama como representación gráfica, requiere de una simbología  que esquematice en forma general la estructura y dinámica de sus integrantes, de manera que permita conocer la situación de cada uno de ellos. En este sentido, las figuras y líneas representan personas y sus relaciones. 

El familigrama ayuda a organizar la información de la familia, las características  de sus miembros, entender los patrones multigeneracionales del sistema familiar, conocer las relaciones existentes entre cada uno de los miembros y recoger datos que orientan a los miembros del equipo de salud, sobre la conducta a seguir con relación a cada uno de los miembros que componen el sistema, influir en la modificación de la dinámica y en la solución de la problemática. 

Con una mirada rápida al familigrama, se puede estimar la composición de la familia y determinar si es una familia nuclear, extensa o extensa compuesta; el número y la edad de cada uno de los miembros, tanto de los integrantes como de los que han fallecido; sus interrelaciones (separaciones, lazos afectivos, de conflictividad, rechazos, etc.), así como las situaciones de enfermedad. 

La base del familigrama se sustenta en el estudio de la genealogía, la cual utilizando el geneograma, registra símbolos convencionales que se interpretan como equivalentes de ascendientes, descendientes, línea de consanguíneos y líneas entre cónyuges. El familigrama también es conocido como Genograma, Familiograma, Pedigree o árbol familiar.  

Para la elaboración del familigrama se requiere de varias entrevistas, obteniéndose la información inicial del primer miembro de la familia que es atendido, bien sea en la consulta del centro asistencial o en el hogar durante la visita domiciliaria. 

El familigrama consta de varias partes: 

  Cara anterior del instrumento:  está relacionada con la identificación institucional (nombre del establecimiento, sector, consultorio, fecha, numero de Carpeta Familiar, numero de Historia Clínica, código, apellidos y nombre de la familia y responsable), y con el diagrama. 

  El diagrama, que es la información representada en símbolos, incluye tres o más generaciones y los nombres de los integrantes, la edad o fecha de nacimiento de los miembros de la familia, los problemas de la familia y la demarcación de los miembros que viven bajo el mismo techo. 

  Los símbolos se unen de acuerdo al estado civil y tipo de unión que presentan, por ejemplo: 

  - Matrimonio  ___________________
  - Concubinato  .......................................
    - Unión libre  .......................................
   - Divorcio    - - - - - - - - - - - - - - - - -
    - Separación   _________ /_________

  Las generaciones están representadas en tres secciones. La primera corresponde a la generación de los abuelos, la segunda a la de los padres y la tercera a la de los hijos. Los datos de la primera generación corresponden a los abuelos paternos y maternos de la familia en estudio. 

  Las generaciones deben señalarse mediante el uso de números romanos y cada una de ellas ocupa una sola línea horizontal, por ejemplo: 

Generaciones :ABUELOS, PADRES, HIJOS 
  Las líneas descendentes son las líneas familiares. La línea paterna se registra en el lado izquierdo del formato y la línea materna se registra en el lado derecho

 La disposición por edad y género se inician con la primera generación.
El símbolo del hombre es cuadrado y va siempre a la izquierda, y el de la mujer es un círculo y va a la derecha. De la línea de unión debe salir una línea perpendicular, la cual da inicio a la generación de los hijos, y se representa de mayor a menor y de izquierda a derecha.  

  Cara posterior del instrumento: está relacionada con la narración del familigrama y su interpretación que hace el médico y/o la enfermera o enfermero del equipo acerca del sistema familiar en estudio.  

La narración es la información detallada de las relaciones y posiciones de los miembros de la familia, es decir, datos importantes difíciles de explicar con los símbolos. Aquí debe incluirse: 

-  Comunicación entre sus miembros (horizontal, diagonal o vertical).
-  Movimientos de la familia de un pueblo a otro. (Emigraciones, migraciones o inmigraciones)
-  Eventos catastróficos (separaciones, uniones repetidas y muerte)  Disposición por Edad 

 Del mayor al menor de los hijos
Disposición por Género: Masculino,  Femenino 

 -  Asuntos conflictivos, hijos de otros matrimonios, aporte de dinero. 
-  Afiliación religiosa, cultural, social y Étnica de la familia.     

La interpretación tiene que ver con: 

-  Reglas y patrones de interacción con la familia. 
-  Patrones de transmisión multigeneracional. 
-  Principios de opresión en momentos de estrés.
-  Asuntos conflictivos.
-  Relevancia de la familia extendida. 
-  Influencia de algún miembro de la familia sobre otro u otros. 
-  Miembros del grupo familiar que viven con otras familias o independientes de ellos y que aún influyen en la toma de decisiones. 
-  Sobreprotección de los padres hacia los hijos o hacia algún miembro de la familia.

3. APCAR familiar 

El APCAR familiar, es un instrumento que permite evaluar y estimar de forma rápida la funcionalidad familiar. Su utilidad estriba en que cada una de las preguntas explora las areas de importancia de la vida psicofamiliar del paciente o miembro de la familia. El instrumento consta de dos partes: 

Parte I: mide la funcionalidad y solidaridad de la familia, así como la satisfacción de los diferentes miembros con cada uno de los componentes de la función familiar (Adaptación,  Participación,  Crecimiento,  Afecto y Resolución). 

Cada uno de Éstos componentes mide: 

-  Adaptación: la capacidad de utilizar los recursos en procura del bien común y la ayuda mutua y/o utilización de los mismos para resolver los problemas cuando el equilibrio de la familia se ve amenazado. 
-  Participación o compañerismo:  la distribución de responsabilidades entre los miembros de la familia, compartiendo solidariamente los problemas y la toma de decisiones. 
-  Crecimiento: el logro de la madurez emocional y física y de la autorrealización de los miembros de la familia a través del apoyo mutuo. 
-  Afecto: la realización del cuidado y amor que existe entre los miembros de la familia. 
-  Resolución: la capacidad de resolver los problemas del grupo familiar, compartiendo el tiempo, espacio y dinero entre los integrantes de la familia. 

Cada uno de los componentes del APCAR familiar se relaciona con una pregunta y tres posibles respuestas: casi siempre (2 puntos), algunas veces (1 punto) y casi nunca (0 puntos). Las preguntas son: 

-  estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando algo me preocupa? -  estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute asuntos del interés común, y comparte la solución del problema conmigo?
-  mi familia acepta mis deseos para promover nuevas actividades o hacer cambios en mi estilo de vida?
-  estoy satisfecho con la forma en que mi familia expresa afecto y responde a mis sentimientos de ira, amor y tristeza?
-  estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo compartimos juntos?

Una vez obtenido el puntaje total se procede a la calificación correspondiente y sugiere: 

-  De 7 a 10 puntos = Familia funcional.
-  De 4 a   6 puntos = Disfuncionalidad moderada.
-  De 0 a   3 puntos = Disfuncionalidad severa.

Parte II: sirve para identificar a las diferentes personas, con su edad y sexo, que viven con el paciente, sean o no de su familia, así como, si sus interrelaciones son buenas, regulares o malas. Permite además, conocer la o las personas que puedan, en determinados casos, colaborar con Él en la resolución de la problemática de salud del paciente. Por otro lado, mide el tamaño y la composición de las relaciones sociales y las características de esas relaciones. 

El conocimiento de Éstas relaciones, con cada una de las personas que viven allí, pueden ayudar a la solución de problemas familiares, y ofrece además, información de la relación del miembro encuestado con los otros individuos del grupo familiar, amigos o compañeros de trabajo. El APCAR familiar en la parte II, se califica como: Bien, Regular o Mal

Atención del Adulto Mayor en el Programa de Visita Domiciliaria.

En vista de que entre los criterios de adscripción de la familia al programa de salud familiar, se encuentra el criterio epidemiológico, se considera de gran importancia tratar el aspecto de la incapacidad e invalidez como elementos fundamentales para la prioridad en el momento de la inclusión. Por esto, de manera sencilla se describe la atención del adulto mayor como miembro de riesgo del grupo familiar, y su cuidado brindado por el resto de la familia. 

Consideraciones generales de la atención del adulto mayor en el programa de visita domiciliaria.

Algunas consideraciones generales de la atención del adulto mayor en el programa de visita domiciliaria. 

La población en muchos países, ha sufrido en la ultima década una marcada transición demográfica desde poblaciones jóvenes a envejecidas, esos cambios se deben, entre otras razones, al descenso de la natalidad y al aumento de la las esperanzas de vida por disminución de la mortalidad.

Gran parte de estas personas ancianas tiene problemas de salud que requieren atención medica y un porcentaje importante de ellas, tienen dificultades para realizar actividades de la vida diaria o sufren procesos motores, cognitivos o sensoriales que limitan su vida de relación y en muchas ocasiones los recluyen en su hogar.

La situación de esta población anciana, imposibilitada o con dificultades para salir del hogar, requiere una respuesta organizativa capaz de dar una satisfacción a las complejas demandas de este grupo etario.

La sociedad está cada vez mas sensibilizada ante este problema, por ello no es de extrañar que se alcen voces exigiendo a los poderes públicos soluciones sociales y sanitarias para los problemas de los mayores y que los medios de comunicación social (prensa, radio, televisión) sensibles ante estas demandas se preocupen por la situación de los ancianos, especialmente por los que tiene algún déficit motor y cognitivo, que suponen una carga de trabajo insostenible para las familias.

Podemos tener una falsa impresión de que la solución del problema de los mayores, queda limitado a los aspectos sociales y en consecuencia requieren soluciones de instituciones gubernamentales o no gubernamentales del ·ámbito de los servicios sociales y que desde este campo se transfieran, en casos puntales, a aquellos casos que necesitan de los servicios sanitarios.

Este planteamiento está alejado de la realidad, ya que un porcentaje muy alto de las personas mayores, tienen múltiples problemas de salud crónicos, que afectan en mayor o menor medida en sus actividades cotidianas
 Estamos ante un problema complejo, que es, a la par, sanitario y social y que requiere un nuevo modelo de atención, capaz de aunar los aspectos que tiene que ver con la salud y con el contexto social.
 “Es el encuentro o acercamiento del equipo de salud al domicilio del usuario y/o su familia; suele responder a una necesidad identificada por el o la enfermera o algún miembro de equipo de salud, que tras la valoración del paciente, decide un plan de cuidados a seguir en el domicilio y periocidad de los mismos”.
• En salud mental “se define como la atención proporcionada a los beneficiarios del sistema de salud, portadores de una patología mental y a su familia en el hogar”.
Objetivos
Del equipo de salud: “ proporcionar atención de salud mediante actividades como:
- Promoción
- Protección
- Fomento
- Rehabilitación
• Del Profesional de Enfermería
- Conocer el medio donde se desarrolla la vida familiar, (datos del entorno).
- Determinar roles habituales del paciente dentro del sistema familiar.
- Seguimiento del estado de pacientes crónicos (medic, tto,etc,.).
- Promoción de hábitos saludables y prevención de enfermedades y accidentes.
- Determinar áreas de insatisfacción y/o conflicto.
- Instruir en el autocuidado de la enfermedad.
- Valorar grado de cumplimiento de las indicaciones dadas por el equipo de salud.
- Identificar mecanismos de enfrentamiento frente a situaciones de crisis o disfunción familiar.
- Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente.
- Realizar rescate a pacientes inasistentes o con dificultades para concurrir al centro de salud
Pasos a
Seguir…………………
1. Programar la V.D:
• Obtener información de Historia Clínica
• Definir el objetivo
• Planificar la atención de enfermería.
• Preparar documentos.
• Coordinar y Verificar domicilio
• Prepara maletín sanitario.
(Informar a enfermera guía su destino).2. Ejecución de la V.D
• Trato adecuado
• Identificar factores protectores y/o de riesgo familiar.
• Verificar la existencia de otras patologías y el grado de conocimiento que el paciente y su familia tiene de las mismas.
• Valorar el grado de cumplimiento de las indicaciones dadas por el equipo de salud en relación a:
- Patologías y adherencia
- Manejo de crisis
- Hábitos de vida saludable.
- Medicamentos y otros.
• Entregar y/o reforzar contenidos educativos acorde a su patología.
• Valorar y recepcionar inquietudes del paciente y grupo familiar, orientarlos.
• Dar indicaciones de acuerdo a las pesquisas encontradas.


3. Despedida







 
4. Evaluación y registro
• Realiza un diagnostico de la situación familiar.
• Identifica el tipo de familia y realiza genograma.
• Realiza derivaciones a diferentes profesionales según corresponda.
• Informa a enfermera guía y registra los hallazgos mas relevantes encontrados.

LA ATENCIÓN PRIMARIA Y EL PROGRAMA DE ATENCIÓN DOMICILIARIA.


Parte de lo que les ocurre a los a los mayores enfermos se dirime en el escenario del hogar, en Él, a través de la atención domiciliaria, se intenta una asistencia clínica, orientada a conseguir en los pacientes, el mayor grado de independencia, la potenciación del autocuidado y una mejora de la calidad de vida en relación con los problemas de salud que les afectan.

La atención domiciliaria, es el espacio donde confluyen profesionales procedentes de distintos niveles sanitarios y de estamentos sociales no sanitarios. Esta proliferación de profesionales, instituciones y organizaciones, procedentes de los servicios sociales y sanitarios crea mucha confusión y no rentabilizan los recursos y los esfuerzos que esta actividad genera. Esta claro que para resolver los problemas de la atención domiciliaria deberemos implementar modelos de organización, que faciliten la incorporación y colaboración de otras instituciones corresponsabilidades en la gestión de este tipo actividades que permitan ofertar una atención a domicilio integrada de calidad.

 Creemos que la Atención Primaria está en buena disposición para abordar la atención domiciliaria ya que los miembros del equipo de salud familiar, pueden dar una mejor respuesta a los problemas de salud al ofrecer una atención longitudinal, integral e integrada. 

Con esta nueva visión que encierra en un todo, lo biológico y psicosocial, lo sanitario y lo social, en un escenario y con una estrategia de intervención específicos, el hogar y la atención domiciliaria; el médico de familia y los restantes profesionales de atención primaria deberán asumir el reto de una atención integral, individual y familiar, dirigida a las personas mayores que sufren enfermedades crónicas, que están inmovilizados o se encuentran en situación terminal. Para poder afrontar con Éxito esta nueva labor, es necesario aprender nuevos conceptos y sobre todo capacitarse para utilizar otros instrumentos, de forma que un mismo profesional pueda atender los aspectos biomédicos y psicosociales y coordinar los recursos sanitarios y sociales.

La atención familiar: la estrategia del cambio. 

Puesto que la enfermedad crónica, la discapacidad y la muerte son experiencias universales que ponen a las familias frente a uno de los mayores desafíos de la vida, es necesario un nuevo enfoque que permita y facilite la relación de los procesos crónicos de las personas mayores con su entorno social y familiar. 

Para poder trabajar con familias necesitamos un plan que permita entender los fenómenos que se producen en las familias y su entorno social y de qué manera afectan a cada uno de sus miembros y al conjunto del sistema. 

Existen distintos aspectos que relacionan la familia con la enfermedad
Crónica, entre los que destacamos los siguientes: 

  La enfermedad crónica es capaz de producir efectos negativos sobre la familia, efectos que actúan sobre la función y organización familiar. 
  La familia puede influir en el curso de la enfermedad crónica, entendiendo que la interacción entre la familia y la tipología de la enfermedad pueden tener una influencia positiva o negativa sobre el curso del proceso crónico. 
  La familia es la fuente principal de recursos y apoyo social con que cuenta el paciente crónico para afrontar con Éxito los problemas a que da lugar la enfermedad, destacando el papel de la cuidadora primaria que es la que aporta el máximo apoyo instrumental, afectivo y emocional.

La atención familiar, considerada como un modelo orientado hacia un enfoque holístico, puede aportar el soporte conceptual y tecnológico necesario para abordar de manera distinta y nueva a los enfermos crónicos, inmovilizados y terminales, capacitándolos para resolver tanto los problemas físicos del paciente como los problemas psicosociales a las que está sometida la familia cuando uno de sus miembros ancianos sufre una enfermedad crónica. 

Desde esta nueva perspectiva de la atención domiciliaría centrada en la atención familiar, el abordaje de la enfermedad crónica en ancianos inmovilizados o discapacitados deber· cumplir el objetivo general de realizar actividades de asistencia, prevención, promoción y rehabilitación de la salud en las personas mayores, desde la triple perspectiva, individual, familiar y social, en el domicilio del paciente.

Consideramos que los profesionales, medico, enfermero y trabajador social, implicados en un programa de atención domiciliara y atención familiar, deberán prepararse para realizar las siguientes actividades:

  Diagnosticar del problema clínico.
  Planificar actividades terapéuticas, los cuidados y la rehabilitación.
  Transferir lo clínico a lo psicosocial.
  Estudiar el problema clínico y psicosocial en el contexto familiar, analizando las repercusiones de la enfermedad crónica del mayor sobre la familia y viceversa, evaluando de forma especial las repercusiones sobre la organización y función familiar. 
  Analizar la carga de trabajo que sufre la cuidadora principal y las repercusiones sobre su salud, y  sobre sus actividades laborales, económicas y sociales. 
  Evaluar los apoyos informales y la necesidad de utilizar los recursos formales de la comunidad.    Realizar el diagnostico y decidir la intervención y planificar el
seguimiento del proceso clínico-familiar y de las visitas domiciliarias programadas.

Especial mención merece la detección, estudio y abordaje de las familias de riesgo, ya que requerirán estrategias globales de coordinación a nivel interprofesional e interinstitucional y a trabajar con enfoque de riesgo para establecer una adecuada intervención socio sanitaria, así como, para desarrollar políticas de trasformación social, que prevenga y detenga estos procesos de deterioro.

Es importante señalar que las familias de riesgo socio-sanitario son aquellas familias que tienen a una persona mayor con una enfermedad crónica, en la que por el tipo de problema de salud, la situación cronológica de la enfermedad, la importancia de la discapacidad, y de forma especial por la presencia problemas en la función y organización de la familia o por la existencia de problemas socioeconómicos, requiere una intervención sanitaria, socio-sanitaria o social de  emergencia. El descubrimiento de una  familia de riesgo socio-sanitario, obligara a una reunión urgente del equipo de salud, ampliada con el trabajador social, para evaluar el caso y decidir la intervención pertinente

Es por esto, que la visita domiciliaria, que es una actividad propia de la atención primaria, adquiere un enfoque nuevo cuando se utilizan los conceptos y técnicas de la atención familiar, y esto permite mejora la calidad de la asistencia a los mayores inmovilizados o discapacitados.

Referencias Bibliográficas 


! Antón M. (1998)  Enfermería y Atención Primaria de Salud. De enfermeras de médico a enfermeras de comunidad.  En: Sánchez M.A., Aparicio V., Germán C., Mazarrasa L., Merelles A. y Sánchez G. A. (2000)  Enfermería Comunitaria.

Actuación en Enfermería Comunitaria, Sistemas y Programas de Salud.  Tomo 3. McGraw-Hill/Interamericana de España, S. A., 

! Bahsas, F. (1996)  Instrumentos en el Ejercicio de Medicina de Familia. Trabajo de Ascenso. Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes. Mérida. 

! OMS. (1981)  Proceso de Gestión para el Desarrollo de la Salud.

Normas fundamentales para su empleo en apoyo de las estrategias de salud para todos en el aÒo 2000. Ginebra 

! Roca M. y ⁄beda I. (2000) Atención Domiciliaria. En: Sánchez M.A.,

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! Salazar de V. C. (1993)  La Visita Domiciliaria en el Programa de Salud Familiar.  Consejo de Publicaciones. Universidad de Los Andes. Mérida, Venezuela.


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