COMUNITARIALEY

PROCESO DE ENFERMERIA Y VISITA DOMICILIARIA

MATERIAL RECOPILADO POR LCDA. Leyla Sevilla

INTRODUCCIÓN

La enfermera tiene un papel relevante en el equipo de atención primaria que se ha visto reforzado con la puesta en marcha de iniciativas y experiencias novedosas en la prevención y promoción de la salud y sobre todo al centrar su objetivo de atención en la promoción y el abordaje de los problemas de autocuidado realizando todo ello a través en el contexto de su actividad profesional: el centro de salud, el domicilio de las personas y la comunidad.

La Enfermería y la Medicina de Familia comparten un objetivo común: el logro de un nivel óptimo de salud y bienestar de la población. Para conseguirlo es necesario el desarrollo del trabajo en equipo, basado en una estrecha colaboración entre ambas profesiones, con funciones compartidas y responsabilidades específicas, y realizado en condiciones de igualdad, respeto y reconocimiento mutuo. Aunque todavía queda camino para que esa estrecha colaboración sea una realidad en la totalidad de los Equipos de Atención Primaria, sí parece que, al menos, en muchas unidades asistenciales médico-enfermera, se ha conseguido compartir la responsabilidad de la atención de la población a su cargo.

La atención domiciliaria hace referencia a un programa de atención que sin poner en riesgo la vida del paciente y bajo un modelo multidisciplinario brinda una solución a los problemas de salud de ciertos pacientes (los que cumplen los criterios de inclusión) conservando siempre como mayor logro y objetivo la ganancia en términos de calidad de vida. El programa se ha posicionado en los últimos años como una estrategia de atención extra hospitalaria que permite brindar servicios de salud humanizados y oportunos a la población, representando una mejoría importante en la calidad de vida de los usuarios y con un relativo menor costo comparado con la atención tradicional.

En el modelo de atención domiciliaria caben actividades de todo el espectro de los servicios de salud desde el fomento y la protección de la salud, la atención primaria, la prevención clínica, la hospitalización en casa con el uso domiciliario de equipos tradicionalmente hospitalarios, enfermedades de alto costo y procedimientos de rehabilitación.

APLICAR EL PROCESO DE ENFERMERÍA A LA FAMILIA A TRAVEZ DE LA PRÁCTICA DE LA VISITA DOMICILIARIA

La Enfermería es una disciplina científica y humanística que tiene como objetivo formar enfermeros generalistas capacitados para valorar, identificar, evaluar y resolver las necesidades de salud y de cuidados de las personas, las familias y las comunidades a lo largo de todo el ciclo vital.La atención domiciliaria es el servicio que se realiza en el domicilio de la persona, con la finalidad de detectar, valorar, dar soporte y seguimiento a los problemas de salud del paciente y su familia, potenciando su autonomía, reduciendo las crisis por descompensaciones y en general, mejorando la calidad de vida de las personas

De esta forma la enfermera ha sistematizado el cuidado asistencial a la población basándose en la estructura comunitaria , confeccionando como herramienta de atención, el proceso de atención de enfermería, lo que constituye, por tanto, un elemento básico de garantía en la calidad de la atención prestada: al asentarse tanto en principios científicos como éticos.

En el contexto de la Atención Primaria y Comunitaria de salud, la enfermera centra su atención en los ciudadanos, sus familias así como en las comunidades donde ambos se desarrollan. Esta atención se contextualiza en el Equipo de Atención Primaria donde la enfermera está obligada a liderar los procesos asistenciales y de gestión tanto de recursos como del conocimiento relacionado con el cuidado y la dependencia de cuidados, garantizando la coordinación con otros miembros del mismo, lo que reportará al ciudadano una atención integral y continuada.

Para ello, la enfermera presta su servicio tanto en el Centro de Salud, en el propio domicilio de los ciudadanos, como en la institución socio sanitaria si ésta fuese su residencia, o aprovechando los espacios de relación comunitaria. En el caso del centro de salud, la enfermera dispone de un espacio físico, su , que es el espacio que garantiza un entorno en el que desarrollar la atención con la seguridad y la confidencialidad precisas en el contexto científico y ético antes mencionado. Así mismo, dispone de otro espacio como las salas de procedimientos y técnicas de cuidados o aulas de educación para la salud de cuya gestión se hace responsable.

En el ejercicio de su profesión, como consecuencia de la autonomía y la toma de decisiones y ejecución de las acciones derivadas de las mismas y gracias a su preparación académica, la enfermera debe desarrollar la prestación de la atención de cuidados de la población con suficiente pero a la vez de forma con el resto de profesionales sanitarios y no sanitario que forman parte del Equipo de Atención Primaria y que igualmente trabajan en el campo de la salud o en sectores de interés social donde la salud es un elemento trasversal, asumiendo siempre y en todas las circunstancias la responsabilidad tanto de sus juicios clínicos como

de las actuaciones que de ellos se deriven.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

DESCRIPCION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Y SUS ETAPAS

El Proceso de Atención de Enfermería es el ordenamiento lógico de actividades a realizar por la enfermera para proporcionar atención al individuo, familia y comunidad.

Importancia del Proceso de enfermería

La creación de un diagnóstico de Enfermería pasa por una serie de etapas:

Valoración o recolección de datos: recogida de datos estadísticos relevantes para desarrollar un diagnóstico.
Diagnóstico: Identificación de problemas o cambios en el estado físico (p. ej., gasto urinario disminuido).
Planificación: Objetivos o criterios de resultados (NOC) y Intervenciones o actividades enfermeras (NIC).
Ejecución: puesta en marcha de las intervenciones.
Evaluación: Resultados.

Enunciado

Gordon estableció el formato P.E.S., acrónimo cuyas siglas corresponden a:

P = problema: «en relación con...» o «relacionado con...»
E = etiología: «manifestado por...»
S = signos y síntomas.

El diagnóstico se identifica claramente con la formulación de hipótesis que precisan ser contrastadas en una etapa posterior.

Las Etapas del Proceso de Atención de Enfermería
Valoración: recolección y selección de datos

Esta fase va dirigida al registro de aquellos hechos, fenómenos o datos que permitan conocer y analizar lo que realmente sucede en el individuo, familia o comunidad que se estudia en relación a su salud. Esto permite que la enfermera prevea y planea sus acciones acordes a una realidad.

¿Qué información es esencial entonces?
Que los datos se recopilen, evitando información insuficiente que la lleve a formular falsas conclusiones, así como el acumular hechos innecesarios que provoquen confusiones y alarguen inútilmente la indagación. Al tomar esta información la enfermera debe seleccionar aquellos datos que sean de utilidad para planear y modificar su atención y que sirvan de base para evaluar los resultados de las actividades de enfermería. Pensamos que Kozier y DuGas han presentado los puntos a considerar en la recopilación de información en una forma completa.

"1. Estadística de la vida del paciente, que ayuda a obtener ciertos índices de lo que le gusta al paciente, algunas veces el nombre ayuda a descubrir el origen étnico, la edad y ocupación son importantes para emprender la relación del paciente a su enfermedad.

2. Aspecto exterior a primera vista. Es importante tanto para conocer sus necesidades actuales de atención, como para dar una base de comparación posterior.

3. Comprensión del paciente, de su enfermedad y de los hechos que lo llevaron a enfermarse. Ayuda a la enfermera a reconocer los problemas potenciales que resulten del estado del paciente.

4. Algunas indicaciones de lo que el paciente espera, de lo que puede sucederle en el hospital y de los servicios del personal de enfermería, ayuda a la enfermera a comprender qué es lo que debe explicarle y servir al paciente mismo a aclarar algunas de sus reacciones a los cuidados que recibe.

5. Una breve historia social y cultural. Incluye su nivel de educación, trabajo, familia y de amigos. Este tipo de información ayuda a la enfermera a identificar algunas de sus posibilidades y debilidades del paciente y determinar el posible apoyo de su familia y amigos durante su enfermedad.

6. Datos importantes referentes a los patrones de conducta o hábitos de vida del paciente. Se incluyen aspectos como actividades, hábitos y costumbres ordinarias, ayudan a la enfermera a individualizar la atención y modificar los esquemas de atención a los factores ambientales de forma que las rutinas normales del paciente no se alteren innecesariamente.

7. Algunas indicaciones de lo que es importante para el paciente, descubrir aquello que le hace sentirse seguro, cómodo y protegido. Ayuda a la enfermera a cuidar de los pequeños detalles que tanto significan para el paciente.

¿Cómo lo registramos?
Estos datos no ameritan de una forma especial. Lo que se necesita para recolectarlos es algún esquema o guión previamente elaborado, que permita esbozar la conducta psicobiológica actual del individuo, familia y comunidad. En este guión o Historia de Enfermería deben ser contestadas las siguientes interrogantes:

1) ¿Quién es el individuo, familia o comunidad que se estudia?
2) ¿Qué características psicobiológicas se observan y que son de utilidad para la atención de enfermería?
3) ¿Qué necesidades se identifican y cómo las manifiesta?
4) ¿Cuales son los problemas tanto físicos y emocionales?
5) ¿Qué necesidades o problemas son más importantes?
6) De estas necesidades o problemas, ¿cuales puede resolver el paciente y cuales la enfermera y equipo?
7) ¿En conclusión, cómo encontramos al paciente, familia o comunidad?

Se recomienda que los datos obtenidos queden asentados por escrito en el momento mismo de la observación de los hechos.

¿Cuáles son las fuentes y medios para la obtención de la información necesaria?El origen de los datos, además de la forma de recolectarlos, está en función a las fuentes que se tengan y los medios que se elijan para ello. Puede contarse con fuentes directas o humanas, e indirectas o documentales, así como medios e instrumentos que favorezcan su recolección.

Fuentes DirectasEl individuo o paciente, la familia, la comunidad, el equipo de trabajo (salud) y otros recursos humanos.
Fuentes Indirectas
Archivo clínico (expediente, kardex, etc.), bibliotecas y hemerotecas (libros, revistas, documentos y diarios), y todos los datos previamente elaborados que se utilizan en alguna forma.
Medios e instrumentos para la obtención de datosLa observación (utilización de los variados sentidos, no sólo la vista), la comunicación, entrevista, visita, encuesta, cuestionarios, guías y otros instrumentos.

Es importante mencionar que en la etapa de recolección de datos, registro y análisis, los conocimientos científicos y experiencias previas de la enfermera juegan un papel importante. Esto la favorece en tal forma, que permite descubrir la causa o causas de las necesidades y/o problemas, y así llegue fácilmente a formular el diagnóstico de enfermería.

Diagnostico de Enfermería

¿Cómo logra la enfermera procesar toda la información que ha recopilado y seleccionado acerca del paciente, familia o comunidad, para llegar a elaborar un diagnóstico?
Para poder diagnosticar, la enfermera se vale de un proceso mental que le permite establecer la relación de los hechos. Este proceso mental estará influido por sus conocimientos científicos, por sus experiencias previas de enfermería y su definición muy personal de enfermería.
Durand y Prince han elaborado sobre esta idea ..."los conocimientos científicos aplicables a la enfermería, pueden obtenerse de la psicología, sociología, antropología, anatomía, fisiología, patología y bacteriología. La preparación que tenga la enfermera en estas ciencias, conforman su conocimiento básico operante que le permite identificar y muchas veces anticiparse a los problemas existentes o posibles que pudiese presentar el paciente.
Los conocimientos científicos se refuerzan y expenden con la experiencia que se tenga con otros pacientes que hayan presentado situaciones similares. El conocimiento científico y la experiencia en conjunto suministran a la enfermera una tarjeta mental de archivo con datos y principios a los cuales puede referirse o acudir cuando busque el significado de sus observaciones.

Así, mientras buscamos la relación de los hechos estamos influenciados por las siguientes consideraciones: cierto mecanismo científico que puede estar presente; alguna observación de experiencias previas, similares a lo observado en este paciente, y la responsabilidad que en este campo tenga la enfermera...".

¿Qué debemos entender por diagnóstico de enfermería?
Thora Kron, Kozier y DuGas lo definen como "...identificación de los problemas del paciente..."(5 y 6) Mary Durand y Rose Mary Prince consideran que "...es la conclusión hecha sobre las condiciones del paciente mediante la investigación Las tres definiciones coinciden al señalar claramente que es la conclusión que se hace sobre la situación de condiciones del paciente mediante la investigación, valoración o identificación de sus necesidades y/o problemas.
Tipos de Diagnósticos
Los tipos de diagnósticos que existen, según el eje 7 "Estado de Diagnóstico" que está publicado en Nanda Internacional 2009-2011, son los siguientes:

Reales: Describen las respuestas humanas a los estados de salud que existen en un individuo. Todos los diagnósticos se consideran reales si no se especifica otra cosa. Un ejemplo de diagnóstico real es “Nauseas”. Estos diagnósticos incluyen las siguientes categorías diagnósticas: - Etiqueta - Definición - Características definitorias - Factores relacionados

Promoción de la Salud: Comportamiento motivado por el deseo del individuo de aumentar y actualizar el potencial humano en materia de salud. Un ejemplo sería “disposición para mejorar la esperanza”. Todas las etiquetas de estos diagnósticos empiezan en “Disposición para mejorar”. Estos diagnósticos incluyen las siguientes categorías diagnósticas: - Etiqueta - Definición - Características definitorias - Factores relacionados

De Riesgo: son los diagnósticos que describen la vulnerabilidad o posibilidad de un individuo para desarrollar un problema de salud. Describen las respuestas humanas a esos problemas o estados de salud que pueden desarrollarse. Estos diagnósticos incluyen las siguientes categorías diagnósticas: - Etiqueta - Definición - Factores de riesgo

De salud: Calidad o estado de estar sano. Un diagnóstico de salud nos describiría las respuestas humanas a niveles de bienestar de la persona, familia o bien comunidad que están en disposición de mejorar. Todas las etiquetas de estos diagnósticos empiezan en “Disposición para mejorar”. Un ejemplo sería “disposición para mejorar el afrontamiento familiar”. Incluyen las siguientes categorías diagnósticas: - Etiqueta - Definición - Características definitorias - Factores relacionados

Diagnóstico situacional de salud

En el ámbito de la Enfermería comunitaria, un diagnóstico situacional de salud consiste en la caracterización mediante la observación del objeto de estudio de la realidad comunitaria.

Es la conclusión de la identificación y análisis de la realidad de salud de una comunidad en un espacio y tiempo determinados teniendo en cuenta diferentes factores a través de sus indicadores demográficos y epidemiológicos. Conlleva un conjunto de actividades que permiten la identificación de necesidades y/o problemas de salud de una comunidad o población específica que están basados en las necesidades de información de los distintos niveles del sistema sanitario.

Objetivos del diagnóstico de salud

Aproximarse al conocimiento del estado de salud.
Análisis de la situación de salud.
Examen preliminar de la situación de salud.

Requisitos básicos

Que se utilicen objetivos cuantificables.
Que se abarque a toda la población de la comunidad o a una muestra representativa.
Delimitación del área de la comunidad en estudio.

Aplicaciones del diagnóstico de salud en la comunidad

El diagnóstico de salud no es un fin en sí mismo, sino una etapa fundamental para la posterior toma de decisiones. Servirá para:

Proporcionar información general y particular en algún problema específico. Por ejemplo, para establecer la etiología de algunas enfermedades.
Señalar las necesidades y prioridades en materia de salud.
Evaluar los recursos necesarios existentes.
Constituir la base para la planificación y programación en salud.

Problemas del diagnóstico de salud

Obsesión por la información de tipo cuantitativo, sin valorar la información que no se puede medir y que tiene peso en la toma de decisiones.
Exigencia de globalidad y exahustividad, que no permite recoger datos de manera selectiva, orientada hacia los problemas.
Alto consumo de tiempo y recursos.
Falta de aplicación.
No recoge la opinión de la comunidad sobre su salud.
No se orienta hacia la promoción de la salud sino hacia la lucha contra la enfermedad y la muerte.
No se detectan necesidades de los grupos marginales.
Los datos no tienen significación estadística.
No correspondencia del área estudiada con las áreas de otros registros oficiales.
Pérdida de información de los registros.

¿Por qué se hace un diagnóstico de salud?

Se hace para dar una solución o una alternativa frente a un problema y/o necesidad. Debemos diferenciar bien lo que se entiende por concepto de problema y de necesidad en la planificación de salud.

Problema de Salud: es aquella situación considerada deficiente generalmente asociada al término patológico o enfermedad por el individuo, la colectividad o el sistema sanitario.
Necesidades: Cuando existe diferencia o desequilibrio entre la situación real encontrada y una situación óptima previamente considerada, generalmente en base a las situaciones de regiones o países de entorno o parecidas características socioeconómicas. Según quién y cómo se describe la situación de necesidades podemos distinguir:

· Necesidades normativas: Definidas por expertos. Juicio de expertos en epidemiología.

· Necesidad sentida o percibida: Es la definida por la comunidad, es comunicado por los pobladores de la comunidad.

· Necesidad expresada: Manifestada por la demanda de asistencia por la población. (Acompañado con indicadores de salud) Ejemplo: tasas de natalidad.

· Necesidades comparativas: Son el resultado de observar diferencias entre grupos de características socioculturales y demográficas homogéneas (comparación en el marco teórico para correlación)

Aspectos a considerar para elaborar el diagnóstico de salud

El presente tema trata de explicar cómo realizar el proceso de diagnóstico de salud y una buena programación de actividades para la solución de los problemas encontrados en una población.
Debe tenerse en cuenta dos aspectos importantes para realizar un buen diagnóstico de salud: El aspecto técnico y el aspecto estratégico; estos dos aspectos van a permitir realizar un esquema de análisis de los problemas que puedan presentarse.
1) En el aspecto estratégico los propósitos son los que van a tratarse de cumplir, estos son: La Legitimación: que significa que la población acepte las propuestas que los profesionales de la salud formulan para la solución de sus problemas, el cambio significa lograr cambios sociales, modificar, que permitan que la sociedad siga organizándose y funcionando como tal, y el crecimiento que se entiende, el crecimiento del producto lograr una productividad y conseguir resultados óptimos.
2) En el aspecto técnico tiene otras categorías llamados niveles: Nivel propio de la salud y Las acciones que se brindan para la atención del mismo. Los primeros son los que nos van a mostrar el estado de salud de la población y por otro lado la situación epidemiológica, y los segundos se asientan en los servicios que se ofrecen y las instituciones que lo arman.
El diagnóstico de salud se realiza en dos enfoques: Total y parcial. El primero significa que el estudio se realiza en toda la población y el segundo se refiere que el diagnóstico solo se obtiene de una parte de la población que puede ser manipulado, pero esto tiene dos resultados es contradictoria y necesaria, contradictoria porque al realizar un estudio sectorial se pierde la información precisa de lo social, es decir no se considera como dato válido, y es necesaria porque las propuestas deben originarse del diagnóstico realizado en todo el conjunto y para luego ser aplicadas a través de las acciones determinadas de las instituciones de salud que pertenecen a un sector parcialmente. Consecuentemente no se debe actuar en un sector separado de lo social ya que lo parcial debe ser visto en el cuadro de la integridad.
A partir de los propósitos y los niveles se van a definir tres tipos de diagnósticos que corresponden: Diagnóstico administrativo, estratégico e ideológico.
1) Diagnóstico administrativo. Este tipo de diagnóstico se refiere al propósito de crecimiento y las actividades de servicio que se ofrecen en las instituciones para poder resolver los problemas de salud, el enfoque es objetivo y funcional.
El estado de salud de una población desde un punto de vista administrativo se identificara por subgrupos, dividiendo a la población por edad, sexo y ubicación geográfica; categorizando por tipos de enfermedades. Para que las categorías sean eficaces necesita de dos condiciones: El sistema de atención debe funcionar con fluidez sin demoras e interrupciones con bastante organización, y por otro lado Las enfermedades crónicas deben ser atendidas por profesionales capacitados; generalmente estas dos condiciones se dan sólo en países desarrollados y no en nuestro país.
En cuanto a la situación epidemiológica se refiere a la causa de las enfermedades, este término puede tener dos conceptos que la sociedad ha determinado a lo largo de la historia, es decir la causa puede conceptualizarse como castigo divino o la introducción de un germen al organismo. El diagnóstico administrativo de la situación epidemiológica utilizara ciertas condiciones biológicas como las cualidades de las personas que las hacen susceptibles para contraer alguna enfermedad como el estado de inmunidad o el contacto con gérmenes, y ecológico es decir la relación de la persona con su hábitat.
La combinación biológico y ecológico van a dar origen al riesgo en donde un grupo de personas de una comunidad van a estar más susceptible de sufrir una enfermedad. El estudio de la situación epidemiológica puede ser considerado como un elemento importante para diseñar programas de salud, pero a veces no se cumple porque en países subdesarrollados como en nuestro país las instituciones encargadas de realizar un análisis epidemiológico lo que hacen es contabilizar los insumos, controlar el acceso a las fuentes de agua, etc. y no existen informes donde indican la distribución de enfermedades y no organizan sistemas de vigilancia epidemiológica.
Un programa viene a ser una organización sistémica de actividades para brindar servicios de salud, dentro de cada programa se estudian los recursos y la fuerza de trabajo, se realizan la descripción de los accesos y salidas de los productos de una institución y la ventaja de realizar un estudio desde un programa es que se logra alcanzar una uniformidad ya que existe una coexistencia entre los recursos y las metas trazadas dentro de una misma institución.
2) Diagnóstico estratégico. Este tipo de diagnóstico corresponde a los intereses y conflictos que aparecen en cada población y frente a lo que se presenta en cada sociedad se debe formular propuestas estratégicas. El propósito del diagnóstico estratégico es el crecimiento de la productividad gracias al pensamiento estratégico con la intención de producir cambios, para lo que se necesita disponer de poder, es decir la fuerza de las personas de querer cambiar por el contrario estos cambios no podrán permanecer por mucho tiempo porque no hay una barrera que proteja los cambios.
En este tipo de diagnóstico el estado de salud se estudiará a través de dos aspectos: Se realizará en población urbana, rural, periu urbana y zonas periféricas y las diferencias entre los grupos que puede clasificarlos de acuerdo a una situación epidemiológica, los grupos protegidos o los grupos desprotegidos. En el nivel epidemiológico debe proporcionar medidas para elegir condiciones que deben utilizarse en el estudio del estado de salud y explicar el porqué de las mismas. Por otro lado lo que trata de lograr el diagnóstico estratégico es poder cambiar la manera como se supone que es la causalidad de las enfermedades o como lo dice Kuhn tener un modelo o paradigma epidemiológico y comprender el proceso salud enfermedad.
El diagnóstico estratégico muestra modelos de la atención de salud a las personas: El primer modelo es que un profesional de salud preste servicios contra el pago de quien recibe la atención, aquí la remuneración es directa. El segundo modelo es prestar servicios a un subsector de la población que no esta en la condición de pagar el servicio que recibe y la remuneración será a través del estado y un Tercer modelo modifica un sector y las inversiones no es del gobierno ni de negocios privados sino de las necesidades de consumir de las agrupaciones.
3) Diagnóstico ideológico. Este tipo de diagnóstico corresponde al vínculo entre las fuerzas sociales en torno a la salud y cuyo propósito es la legitimación. Este término de legitimación es un proceso mediante el cual se logra que una decisión o propuesta sea aceptada como legal y válida para la sociedad. Una propuesta debe ser legal siempre en cuando logre cambiar comportamientos en las fuerzas sociales y es válido cuando estas fuerzas sociales deliberen prósperamente los nuevos comportamientos en otras lo acepten favorablemente. Pero no siempre tendrá las dos características ya que pueda que la propuesta se considere como positiva por la sociedad pero que no sea legal en este caso se tendrá que modificar.
El diagnóstico ideológico se diferencia de lo administrativo y estratégico, en cuanto este tipo no se realiza teniendo en cuenta niveles como estado de salud, situación epidemiológica sino solo considera la filosofía es decir las prácticas y los conocimientos de las personas de una sociedad, la tarea del diagnóstico ideológico es identificar los principales conocimientos en el campo de la salud de la sociedad.

¿Cuál es la relación del diagnóstico de enfermería con el diagnóstico médico?
El diagnóstico de enfermería es diferente al diagnóstico médico, por varias razones. El diagnóstico médico se basa únicamente en el proceso patológico que constituye el problema o problemas de salud específicos del paciente, por ejemplo : paciente con edema pulmonar, apendicitis aguda, cardiopatía congénita, etc. En cambio "...al diagnóstico de enfermería se llega mediante la selección de información en relación a la condición médica del paciente, a la información en relación con hechos psicológicos sobresalientes del paciente y a la información concerniente al paciente como individuo...".

Es la síntesis del conocimiento del paciente como un ser bio-psico-social. El diagnostico de enfermería no interfiere con el diagnóstico médico, sino por el contrario, ambos deben complementarse para llegar al conocimiento profundo del paciente y así poder iniciar un plan de acción efectivo. A diferencia del diagnóstico médico que es estable, es decir que se mantiene hasta que el paciente recupera la salud o se muere, el diagnóstico de enfermería se caracteriza porque "...es dinámico, puesto que puede, y generalmente lo hace, cambiar de un día para otro con las variaciones de la enfermedad, con el cambio de actitud y con el cambio de la situación del paciente...".

Es decir, "...indica las respuestas significativas que el paciente va dando durante las diferentes fases de su enfermedad o problema. Esta individualización y reflexión de los progresos del paciente hace que el diagnóstico de enfermería sea útil en el trabajo cotidiano de enfermería hospitalaria y de salud pública...". Creemos interesante lo que señala Mayer en cuanto dice que "...los diagnósticos de enfermería pueden incluir problemas, necesidades reales, potenciales y posibles.

Establecimiento de prioridades y jerarquización de necesidades o problemas¿Como se llega al establecimiento de prioridades y jerarquización de necesidades o problemas? Una vez enunciados los problemas, la enfermera debe plantear los siguientes interrogantes:

¿Qué problemas deben ser abordados inmediatamente?
¿Qué problemas pueden ser resueltos por los medios acostumbrados?
¿Qué problemas requieren planeación e intervención especiales?
¿Cuales son las opiniones y prioridades del paciente al respecto?

¿Hasta dónde las acciones de enfermería tienen que ver con la resolución de las mismas?

"Los problemas de máxima prioridad y que requieren intervención inmediata (muchas veces sin plan de asistencia escrito), son los que amenazan la vida, tales como : el paro cardiaco o respiratorio, aumento de la presión intracraneal, ciertas arritmias, etcétera. También los que merecen prioridad son los problemas potenciales que amenazan la vida, ya que si son previstos, pueden identificarse señales de advertencia más pronto y hacer que el problema (potencial) nunca llegue a alcanzar la magnitud de ser una amenaza a la vida o a la salud."

Hay un criterio que con frecuencia las enfermeras olvidan tomar en cuenta en la jerarquización: la opinión del paciente. ¿Qué piensa y cómo se siente con respecto a su problema? ¿Qué problema o necesidad representa, para él, mayor urgencia? El tener esta información permitirá a la enfermera ser más realista en sus acciones y dejar a un lado la suposición, la cual ha sido causa de grandes errores en enfermería. Valga anotar como ejemplo lo que sucedió con un joven que sufrió un accidente y que ameritaba ser intervenido quirúrgicamente con urgencia, pero él no aceptaba ser operado sin antes saber las condiciones en que quedo su motocicleta.

Otro aspecto que no debe pasarse por alto es el de considerar qué tanto la acción de enfermería tiene que ver en la resolución del problema. Muchas veces por no tomar en cuenta esto, tendemos a resolver problemas que competen a otro personal del equipo de salud o al mismo paciente, restando tiempo a otras acciones de mayor importancia y trascendencia para la salud del paciente.

¿Cuál es el valor de un diagnóstico de enfermería?

"La enfermería está buscando una base científica para su práctica. El proceso de diagnosticar necesita conocimientos científicos y requiere relacionar y aplicar estos conocimientos a la enfermería. El diagnóstico de enfermería establece un punto de partida, una base para el cuidado de enfermería. : EL DIAGNOSTICO SIGNIFICA DESCUBRIR TODO LO QUE ANDA MAL EN DETERMINADO PACIENTE. Creemos que un diagnóstico de enfermería podría significar el descubrimiento de todo lo necesario para iniciar un Plan
de Cuidados de Enfermería

Planeamiento de los Cuidados

Una vez identificados los problemas de enfermería específicos y prioritarios en el paciente, el siguiente paso comprende la determinación de las soluciones, o sea la consideración de los medios y métodos posibles para dar la atención de enfermería. "...Es una búsqueda de conclusiones validas que se basa en la evidencia presentada, también hacemos uso del pensamiento creativo que consiste en una formulación intuitiva y reflexiva de soluciones imaginativas o innovadoras para los problemas nuevos..."

La planeación significa decidir con anterioridad lo que va a hacer: cómo, cuando, por qué, dónde y quién lo va a hacer. La planeación nos lleva a usar el pensamiento reflexivo antes de actuar, es una parte del proceso administrativo, sin planeación no puede haber organización, dirección o control.
La planeación de la atención de enfermería al individuo, familia y comunidad requiere de una coordinación entre los integrantes del equipo de salud. En enfermería se ha visto que una de las formas mediante las cuales se nos permite un acercamiento más útil hacia el paciente, es a través de un plan de cuidados. Este nos hace ver al individuo como un ser bio-psico-social, a pesar de la diversidad de actividades que allá se registran.
El Plan de Cuidados de Enfermería es, pues, el instrumento que dirige, en forma ordenada y continua, las actividades de enfermería, hacia metas u objetivos establecidos específicamente para realizar con un individuo. Debe ser elaborado por la enfermera. El personal no profesional de enfermería puede contribuir en la elaboración del plan, pero es la enfermera quien lo elabora, lo interpreta, coordina y delega actividades y lo evalúa.
Objetivos del Plan de CuidadosLos objetivos proceden directamente de las necesidades y problemas prioritarios expresados en el diagnóstico de enfermería. Estos deben estar trazados en forma de conducta observable del paciente, previendo, a la vez, que sean alcanzables de acuerdo a los recursos con que contamos.
De acuerdo a las experiencias obtenidas durante la aplicación del PAE, se ha observado que en la elaboración del Plan se formulan acciones sin trazar ante metas u objetivos. Para trazar objetivos, es importante tomar en cuenta al paciente, su familia y comunidad, ya que sin la participación de éstos es difícil llegar a la satisfacción de sus necesidades y resolución de sus problemas. También influyen los recursos disponibles, como puede ser : material y equipo, tiempo disponible o personas del equipo de salud que pueden colaborar.

Los objetivos deben contestar las siguientes preguntas:

"¿Qué? Lo que se pretende hacer o alcanzar; los objetivos representan un momento en el tiempo y deben ser revisados periódicamente con el fin de ajustarlos a medida que se logran progresos o cambia la necesidad.
¿Cuánto? La cantidad o grado de cambio que se intenta alcanzar. Los objetivos deben ser realistas. Hay que tener presente que es un estímulo para las personas (incluidos los pacientes), poder ver los resultados; y al contrario, produce desanimo la falta de progreso observable, esto es válido tanto para los pacientes como para el personal.
¿Quién o quiénes? El paciente o grupo de pacientes a quien o quienes va dirigido el objetivo, o personal de enfermería, o estudiantes. En la preparación de objetivos se debe dar participación al mayor número posible de personas que tendrán que realizar las acciones, o actividades, para llegar a alcanzar los objetivos trazados.
¿Dónde? Se refiere al lugar o área geográfica donde se cumplirán los objetivos. Los objetivos de atención de enfermería deben ser consistentes con los objetivos del hospital, y con los objetivos del departamento de enfermería de ese hospital.
¿Cuándo? Se refiere al tiempo en el cual se espera lograr los objetivos.

Acciones del Plan de CuidadosLas acciones de enfermería expresadas en el Plan de Cuidados son las tareas específicas que hay que realizar para transformar en realidad los objetivos, o dicho con otras palabras son las acciones o actividades, a veces llamadas órdenes de enfermería, que hay que realizar para cumplir los objetivos.

Es importante que la enfermera, junto con el individuo, familia y comunidad, determine su participación dentro del Plan para lograr los objetivos planeados. Las acciones del Plan de Cuidados deben ir encaminadas al logro de los objetivos trazados, tomando en cuenta los recursos existentes para su aplicación. Como hemos mencionado anteriormente, deben estar basados en principios científicos y de enfermería.

A continuación exponemos tres criterios básicos para establecer las acciones en el Plan :

Las acciones se escriben con el fin de ordenar y proveer continuidad en la atención de enfermería, por lo tanto, deben estar expuestas donde quienes intervengan en la atención del paciente, tengan fácil acceso a ellas.

Las acciones en todo momento deberán responder a la condición del paciente, familia y comunidad. Además, deben ser extensivas al hogar, pues consideramos que la atención de enfermería no debe centrarse únicamente en la fase de curación, sino que deben abarcar todas las etapas del proceso salud-enfermedad.

Las acciones deben reflejar el resultado de un esfuerzo combinado entre paciente y equipo de salud, ya que como dijimos anteriormente, sin la participación de todos estos elementos es difícil alcanzar los objetivos trazados.
El Plan es, pues, un instrumento dinámico y flexible que empieza con el primer contacto con el paciente y se adapta en forma continúa a medida que se cambie la situación del paciente. Debe extenderse a los aspectos de promoción, prevención, curación y restauración de la salud.

Implementación del Plan

Una vez seleccionado el plan más adecuado para la resolución de las necesidades y/o problemas del individuo, familia y comunidad, se procede a la implementación del plan de cuidados de enfermería. Esta consiste en la ejecución y/o delegación de las actividades para lograr los objetivos de la atención planeada. Las acciones deben estar basadas en principios científicos para que proporcionen una atención de calidad. Es en esta etapa que se toma la decisión sobre la mejor alternativa de ejecución. Para llegar a esta alternativa la enfermera tomará decisiones de carácter independiente, para establecer las condiciones necesarias para llevar a cabo el plan de atención. En esta manera se dispone razonablemente de sus propias capacidades y de las de otras personas.

Durante la implementación del plan, intervienen todos los niveles del personal de enfermería para lograr los objetivos trazados. Esto requiere que enfermería defina claramente niveles de práctica y promueva métodos para decidir las responsabilidades correspondientes a cualquier nivel. La toma individual de decisiones de cada enfermera estará influida por sus conceptos básicos sobre su responsabilidad en la atención de los pacientes, pues la práctica de enfermería está influenciada por la filosofía y teoría de enfermería, la filosofía de educación y la filosofía de vida de quien realiza la atención. Habría ocasiones muy frecuentes, en que algunas actividades podrán delegarse. Si es así, se requiere seleccionar a la persona que sea capaz de ejecutar la acción correspondiente, considerando para ello, no sólo al paciente y sus problemas, sino también al trabajador y sus capacidades.

Por lo dicho, uno de los puntos básicos para que el Proceso de Atención de Enfermería sea efectivo, es el establecimiento de responsabilidades para todas las actividades con claridad y sin duplicación de éstos. En todo caso, la enfermera que delega actividades, se queda con una responsabilidad para el cuidado de estos pacientes. Por otra parte, una vez establecido lo que debe hacerse, se procederá a la asignación por orden lógico, esto es, indicar con claridad el momento adecuado para realizar las diversas actividades establecidas en el plan y asegurarse que la persona comprende su ejecución.

Toda acción de enfermería deberá contestar a sí misma la pregunta del cómo y del porqué de su realización; o sea facilitar y motivar la acción de la enfermera, de acuerdo con sus conocimientos y capacidades, tomando en cuenta bases científicas. Existen ciertas condiciones en la enfermera para que estas actividades se lleven a la práctica. Es necesario que cuente con : continuo dominio de las relaciones humanas que permitan en todo momento establecer una comunicación y coordinación con el paciente y equipo de salud; capacidad de observación de signos y síntomas que se desvían de lo normal (éstos interpretados correctamente contribuyen a la identificación de necesidades y problemas nuevos del individuo, familia y comunidad); y habilidad de prever posibles complicaciones.

Además de estos elementos comunes que deben estar presentes en cualquier nivel de personal de enfermería, la enfermera profesional debe tener capacidad para analizar los problemas, determinar acciones y organizar los esfuerzos y recursos disponibles para obtener el resultado deseado. Al verificar que lo que debe hacerse se haga, la enfermera profesional lleva a cabo la mayor efectividad del plan de atención, evitando así la aplicación parcial de éste.

Apreciamos que si la implementación se lleva a cabo aplicando el método científico y proveyendo una determinación de las alternativas de ejecución que requiere el paciente; aprovechando del personal y de los recursos disponibles al máximo; previendo crisis y complicaciones del paciente y personal, como resultados se favorece el desarrollo de la creatividad y satisfacción en el personal de enfermería y asegure mayor efectividad de lo establecido en la etapa de planeamiento. Ahora bien: ¿Cuánto se logro?; ¿qué se logró?; o ¿qué impidió la realización de lo planeado y de todo el proceso de atención de enfermería?
Para apreciar todo lo propuesto en el Proceso de Atención de Enfermería, se requiere utilizar sistemas de control, lo cual se tratará en la etapa siguiente.

Evaluación

Después de haber dado los cuidados de enfermería al paciente, con frecuencia suelen preguntarnos: ¿Cuál ha sido el éxito de la atención prestada?, interrogante a la cual contestamos con evasivas. Se habla siempre de dar atención de calidad, pero en verdad no contamos con indicadores que señalen exactamente qué es una atención de calidad. La medida de la calidad de los servicios de enfermería ha sido hasta ahora un punto intangible en la evaluación. Tampoco tenemos un sistema de evaluación eficaz que nos permite establecer el éxito o el fracaso de la atención para mejorarla o continuar con nuestro plan. Para evaluar, enfermería tiene como marco de referencia los objetivos. Es importante notar que para juzgar la calidad de la atención al individuo, familia y comunidad se tienen que establecer indicadores que permitan evaluar hasta qué punto se están logrando los objetivos.

La evaluación es pues, medir el logro de las metas fijadas siguiendo las actividades correspondientes a los cuidados del paciente para apreciar sus reacciones a los mismos. Con esto, no se quiere decir que la evaluación deberá esperar a hacerse hasta completado el plan, sino que es continua, utilizando los resultados para retroalimentar, haciendo ajustes en cada fase del proceso para adaptar la atención de enfermería proporcionada.

La enfermera hace uso de su capacidad de valoración para determinar las respuestas del paciente a sus intervenciones y compararlas con los criterios que estableció para determinar sus metas u objetivos. Basado en los resultados, se decide continuar con el mismo enfoque y sus acciones o alterarlos a la luz de la información obtenida.

Se indican cambios en el plan de atención de enfermería, debido a que se ha encontrado:
"Equivocación en la identificación de necesidades del individuo, familia y comunidad.
Cambios en la situación del individuo, familia y comunidad.
Nuevos conocimientos del individuo, familia y comunidad.
Falta de progreso en la satisfacción de las necesidades de resolución de los problemas del individuo, familia y comunidad.

LA VISITA DOMICILIARIA

La visita domiciliaria es el conjunto de actividades de carácter social y sanitario que se presta en el domicilio a las personas. Esta atención permite detectar, valorar, apoyar y controlar los problemas de salud del individuo y la familia, potenciando la autonomía y mejorando la calidad de vida de las personas. Esta definición abarca múltiples aspectos que van más allá· de la atención de personas enfermas, puesto que engloba tanto la salud como la enfermedad durante todo el ciclo vital del individuo, por lo que la visita domiciliaria constituye el instrumento ideal para conocer este medio en el que vive la familia, y que influyen en la salud de quienes habitan en la vivienda, ya que es en el domicilio, el lugar donde el hombre se alimenta, descansa, ocupa el tiempo de ocio y se relaciona con su núcleo primario.

Es una consulta de enfermería realizada en el domicilio del paciente. Además de recoger todos los datos descritos para una consulta de enfermería, se debe hacer una valoración sobre el tipo de vivienda, recursos, persona cuidadora, accesibilidad, etc. La visita domiciliaria puede ser a demanda de la población (visita a demanda) con el fin de solucionar un problema puntual, o programada por el profesional de enfermería para realizar todas las actividades de enfermería de los programas de salud puestos en marcha en el Centro de Salud.
La atención domiciliaria es personalizada y aplicada en especial a pacientes inmovilizados, terminales y en tratamientos que requieran especial supervisión.

Ddependiendo de la perspectiva de estudio y del objetivo que se proponga, la visita domiciliaria puede definirse Como:

• Una actividad: que sería el conjunto de actividades que se desarrollan en el domicilio del grupo familiar a través de un conjunto de tareas específicas, convirtiéndola en un medio de enlace entre la familia y el sistema de salud.

• Una técnica: porque aplica conocimientos cientÌfico-tÈcnicos para producir cambios referidos a la autorresponsabilidad y autodeterminación del cuidado de la salud de los individuos, Familias y comunidades.

• Un programa: porque constituye una herramienta a ser ejecutada con base a objetivos, actividades y recursos específicos, considerando aspectos administrativos para su puesta en práctica.

En este sentido, la organización, coordinación, supervisión y evaluación son elementos fundamentales a ser tomados en cuenta.

• Un servicio: porque se trata de la asistencia ofrecida al grupo familiar con el objeto de contribuir a la satisfacción de sus necesidades y problemas de salud.

La visita domiciliaria para su realización consta de 4 componentes:

Organización de la Visita.

Planeamiento de la visita: El personal de enfermería debe procurar que la visita resulte productiva y eficaz todo lo que sea posible a través del planeamiento de las actividades debido a que la familia es una entidad. Debe considerar los recursos propios, sin olvidar los

Lazos que los unen de tipo económico, educativo, vocacional, recreativo, físico, emotivo, social y religioso.

Se debe tener en cuenta varios factores con respecto a la familia entre ellos:

· 1- Ambiente físico: condiciones de alojamiento, número de habitaciones en relación con el tamaño de la familia, ventilación, limpieza, facilidades sanitarias, origen del suministro de agua, alcantarillado. Etc.

· 2- Ambiente cultural de la familia y educación sanitaria, es importante conocerla para identificar las necesidades del paciente y familia, debe saberse las actividades en cuanto a política, religión, adicción a los consejos médicos, nutrición de costumbres dialécticos.

· 3- Factores económicos: conocer la ocupación de quien sustenta el hogar y al mismo tiempo conocer aproximadamente los ingresos generales.

· 4- Progreso de la familia con respecto a la edad, terminación de estudios y dificultades físicas y mentales.

· 5- Factores psicológicos: relación entre padres e hijos y entre hermanos así como con el vecindario.

· 6- Intereses vocacionales y recreativos de cada miembro.

Introducción de la enfermera en la visita: la primera formalidad del personal de enfermería al llegar al hogar es la presentación, explicar las razones de su visita y las referencias que la acreditan. Las preguntas deben ser bien formuladas, sin vaguedades, con términos bien precisos.

Actividades de la enfermera en la visita: comprende una o algunas de las situaciones directas, demostraciones y consejos, con presiones ante posibles complicaciones, examen físico y la aplicación del proceso de enfermería

Terminación de la visita: se termina con un breve resumen de los puntos tratados, se insistirá en los aspectos positivos y se negociaran para resolver las dificultades encontradas. De mutuo acuerdo se programara la próxima visita. Esto es lo más importante.

Ventajas de la visita Domiciliaria.

· 1- Le permite al personal de enfermería, ver el hogar y la situación familiar en acción, apreciar las relaciones, recursos y competencia de la familia con más justeza que mediante cualquier otro método.

· 2- Permite impartir su enseña en el lugar mismo donde se desarrolla la situación.

· 3- Los miembros de la familia se siente con mayor libertad para hacer preguntas, que no harían en otra situación, ya que saben que este tiempo solo le pertenece a ellos y no es preciso compartirlo con otras personas.

· 4- Se siente la posibilidad de observar la atención que los miembros de la familia le brindad al enfermo, de comprobar si la instrucción recibida es completa y adecuada y el grado de compresión de la familia hacia los principios básicos de los cuidados.

· 5- El individuo y la familia sienten confianza y apoyo con este contacto directo y personal del personal de enfermería.

· 6- Proporciona la oportunidad de descubrir los problemas de salud.

· 7- Potencializa la actividad del personal de enfermería al dar soluciones a las necesidades del individuo, la familia o la comunidad.

La entrevista

permite penetrar en los aspectos más profundos del sujeto como sus interese, sentimientos. Es un método de comunicación directa "cara a cara" donde ambos integrantes (entrevistado- entrevistador) llevan elementos para reportar mutuamente. Es un dialogo. Es un arte que requiere sabiduría, sagacidad, tacto y experiencia.

Para que la entrevista sea un éxito es necesario establecer una relación de confianza y respeto mutuo así como el paciente debe sentirse cómodo y se brindara prioridad.

Principios: Saber oír y preguntar, saber interpretar y observar, saber sintetizar, saber incorporar datos recopilados al plan de asistencia del paciente.

Requisitos:

· 1- Objetivos previamente establecidos (la comunicación no debe ser espontánea, debe responder a los interese del entrevistador).

· 2- Fijarse metas al concluir la visita (lograr cambios en el entrevistador con resultado final).

· 3- Cumplir reglas en la forma de conducirse que garanticen el logro de las metas propuestas.

Aspectos a tener en cuenta para la realización de la entrevista familiar.

· 1- Respeto a los principios éticos: consentimiento informado de la familia y participación consciente, garantía de confidencialidad de la información, no trasgresión a la ética de la familia y respeto a sus ideas creencias, practicas, limites y perspectivas de cambio que posee, procurar no emitir juicios valorativos que dañen la autoestima de sus miembros, no generar expectativas de cambio que no estén al alcancen del tipo de intervención que se pueda acometer, evitar las comparaciones con otras familias, ni establecer modelos a imitar.

· 2- Neutralidad del equipo de salud: significa que el entrevistador no toma partido por nadie y en la que acepte las ideas, valores, metas y creencias de todos los miembros componentes de la familia.

· 3- Carácter circular del proceso comunicativo: la comunicación no debe ser un proceso lineal, tienen que hablar entre si e interactuar en la discusión.

· 4- Planificación de las condiciones ambiente físico, ventilación e iluminación, privacidad, tiempo de duración, citación prefijada, objetivos de la misma.

Etapas de la entrevista familiar.

· 1- Etapa social: recibimiento, presentación del equipo de salud, exponer los objetivos, comunicación que la visita es de aproximadamente 45 minutos.

· 2- Etapa de interacción: se expresa por cada miembro de la familia su percepción respecto a los problemas de salud, brindar confianza.

· 3- Etapa de compromiso: identificación de posibles soluciones y adopción de compromisos. Se involucran a los miembros con diferentes actividades de promoción, prevención y curación.

· 4- Etapa de cierre: se concluye la discusión, se expresan los aspectos positivos, se planifica la próxima visita, si fuera necesario.

En la visita domiciliaria la enfermera obtiene todos los elementos importantes necesarios para la confección del Proceso de Atención de Enfermería que consiste en una serie de acciones señaladas, pensadas para cumplir el objetivo de la enfermería, mantener el bienestar óptimo, proporcionar la cantidad y calidad de la asistencia.

Al aplicar el método científico de enfermería (PAE) el profesional debe reconocer a la persona, la familia o grupo social, en su contexto y características individuales para realizar una valoración holística adecuada que le permite identificar sus necesidades afectadas y crea un plan de cuidados que le ayude a satisfacerlas. El enfermero asume además la responsabilidad en el (PAE) como necesidad que tiene la enfermería profesional de elaborar y reflexionar sobre su propia filosofía, que comprende el sistema de creencias y valores de la profesión, incluye una búsqueda constante de conocimientos y por tanto determina la forma de pensar sobre los fenómenos de su manera de actuar lo que constituye un elemento de vital importancia para la práctica profesional. El Proceso de Atención de Enfermería está basado en el pensamiento lógico y en el método científico, regido por un código ético.

El proceso de atención de enfermería tiene el objetivo de proporcionar un sistema con el cual se pueden cubrir las necesidades individuales del paciente, familia y comunidad. Durante el desarrollo del Proceso de Atención de Enfermería debe cumplirse con los principios éticos que sustentan la profesión:

Beneficencia: significa hacer el bien en cada una de sus acciones que se realizan, pues dañar no

puede ni estar presente ni en la idea de un profesional de la salud.

No maleficencia: es el complemento del principio de beneficencia, significa la obligatoriedad de hacer el bien y no hacer el mal, ya que la profesión implica un deber para con la sociedad y le proporciona capacidad para contribuir al bien del individuo, familia y comunidad.

Autonomía: significa la aceptación del otro como agente moral responsable y libre para tomar decisiones.

Justicia: significa dar a cada quien lo suyo, lo merecido, lo propio, lo necesario en el momento preciso con independencia de sus estatus social y sin reparar en costos.

Fidelidad: sinónimo de amor, respeto, compromiso, significa ser fiel a los interese de los pacientes por encima de cualquier otro interés, no interfiriendo con los derechos de otros.

Veracidad: significa decir la verdad aunque coloque al profesional en una situación difícil.

Así como conservar, mostrar las virtudes morales que caracterizan a la profesión como: Honestidad, perseverancia, modestia, ecuanimidad, veracidad, autónoma, Benevolencia, justeza, dignidad profesional, eficiencia, solidaridad, servicio, humanitarismo, entrega.

Las acciones independientes de enfermería son todos aquellos procederes o modos de actuar, que ejecuta el personal de enfermera.

Una de las actividades básicas de la Enfermería Comunitaria es la visita domiciliaria; la cual se realiza en el hogar de la familia seleccionada aplicando criterios de riesgo epidemiológico, socio sanitario. Esta visita permite detectar, valorar, apoyar y controlar los problemas de salud del grupo familiar, potenciando la autonomía y mejorando la calidad de vida del mismo. En el sentido más amplio; la visita domiciliaria abarca múltiples aspectos que va más allá del cuidado al ser humano, pues considera la salud y la enfermedad durante todos los ciclos vitales de las personas; así como la clasificación de la familia como funcional o disfuncional de acuerdo a la dinámica que se observa en ellos. el ciclo vital del ser.

Existen importantes razones que justifican la visita domiciliaria entre ellas podemos mencionar las siguientes: el aumento de la esperanza de vida de la población: esto hace que el número de personas ancianas sea cada vez mayor. El hecho de vivir más años conlleva más posibilidades de padecer enfermedades crónicas, algún tipo de invalidez y en definitiva falta de autonomía. Por otra parte,

Los cuidados de salud en el domicilio permiten una atención integral: pues cuando un miembro de la familia ve alteradas sus necesidades también se altera las de todo el grupo familiar. Por lo tanto, además de atender al enfermo, la visita domiciliaria ha de tener en cuenta a toda la familia. Así mismo, el domicilio es el mejor lugar donde se puede observar los estilos de vida y el funcionamiento familiar, los recursos y las estrategias necesarias para afrontar la situación de crisis; lo cual facilita la labor de la Enfermera para el trabajo con la familia.

¿Por qué se realiza la visita domiciliaria?*Seguimiento a los pacientes y usuarios de programas
*Por iniciativa del enfermero
*Por iniciativa de otros miembros del equipo
*Por alta de pacientes
*A petición de las familias
*A petición de miembros de la comunidad
*A petición de otros servicios sociales

Actividades de la enfermera en la visita domiciliaria

*Valorar la satisfacción de las necesidades básicas de todo el grupo familiar
*Planificar y administrar cuidados
*Administrar tratamiento*Control y seguimiento de parámetros biológicos
*Recoger muestras de laboratorio
*Proporcionar y movilizar recursos extra familiares
*Fomentar el autocuidado del enfermo y sus familiares
*Educar al enfermo y su familia
*Dar soporte emocional y técnico en situaciones de crisis
*Fomentar estilos de vida saludables
*Acompañar a la familia en situaciones de enfermedad terminal y muerte
*Promover un funcionamiento familiar adecuado

Situaciones que ameritan una visita domiciliaria de enfermeríaAtención a personas sanas:
*Materno infantil
*Atención al niño (inmunizaciones, prevención de accidentes, etc)
*Atención al adulto joven (promoción de estilos de vida saludables, inmunización, etc)
*Atención al adulto anciano (promoción de estilos de vida saludables, etc)
Atención a personas enfermas:
*Atención a niños con problemas de salud
*Atención a adultos con problemas de salud
*Atención a ancianos frágiles y enfermos...

Principios de la enfermería comunitaria o Tareas de la enfermera comunitaria

· Conoce las características de la población y sus necesidades de cuidados adecuándose a ellas (investigación, recogida de datos, análisis)

· Posee los conocimientos, habilidades y actitud técnica para proveer los cuidados

· Reconoce, respeta y promueve la participación activa de la comunidad en las acciones de salud

· Cuidar donde estén las personas o en el centro de salud: Su servicio es extensivo a toda la comunidad

· Trabaja como miembro activo del equipo de salud

· Promueve el autocuidado o promueve la responsabilidad de la población sobre su salud

· Actúa dentro de sistema sanitario y la política general del estado.

· Conciencia y responsabiliza a la población de las necesidades y problemas de salud

· Realiza recogidas de datos sistemática y continuamente

Finalidades de la visita domiciliaria

· Curativa

· Instrucción

· Orientación

· Fomento de AC

· Potenciación del paciente y familia para asumir y afrontar el problema planteado

· Conseguir la coordinación de todos los recursos institucionales

Criterios para la adscripción de la familia al programa de salud familiar y criterios para la selección de la familia para la visita domiciliaria.

Los criterios de selección para la visita domiciliaria, deben establecerse con base a los criterios de adscripción de la familia al programa de salud familiar.

Criterios para la adscripción

• Criterio socioeconómico: se le confiere prioridad a los grupos familiares clasificados dentro de los estratos de mayor pobreza y pobreza extrema, derivados de la aplicación del Método Graffar Modificado.

• Criterio epidemiológico: se clasifica a la familia con base a los riesgos de salud, considerando aspectos del ciclo de vida familiar, factores endémicos y epidémicos de las enfermedades infectocontagiosas, factores de incapacidad e invalidez, enfermedades ocupacionales, necesidades de atención del enfermo terminal y seguimiento en el hogar de pacientes que no requieren hospitalización.

• Criterio demográfico: se considera a los distintos grupos poblacionales. Los menores de 5 años son los más vulnerables, y entre este grupo, los menores de 1 año, siendo aún más susceptibles a enfermar los menores de 1 mes.

• Criterio administrativo: esta· relacionado con los recursos disponibles (técnicos, humanos, materiales y financieros), que redunda en todo caso, con el aumento de la cobertura según la demanda real del servicio de salud, con base a las necesidades y riesgos del grupo familiar.

2. Criterios de selección. En este sentido, el criterio epidemiológico es el que prevalece por encima de los restantes para la selección de la familia para la visita domiciliaria.

• Criterio epidemiológico: para la visita domiciliaria se considera la magnitud del daño en cuanto a la morbilidad, mortalidad e incapacidad o invalidez; el riesgo de exposición del individuo; la vulnerabilidad y el grado de dependencia o capacidad para enfrentar o resolver las necesidades de salud.

• Criterio socioeconómico: se considera igualmente, los estratos socioeconómicos a través del Método Graffar Modificado, como herramienta que mide la calidad de vida y bienestar de la población.

• Criterio demográfico: esta· relacionado con la estabilidad del domicilio de las familias, es decir, aquellas que hayan permanecido entre tres y cinco años en un mismo sector. Así se consideran la distribución de la familia en un área Determinada, la accesibilidad geográfica, el desplazamiento y la distancia que media entre la vivienda y el servicio de salud, además de la estructura etarea y la razón de masculinidad entre otros.

• Criterio administrativo: tomo en cuenta la disponibilidad de recursos con que cuentan las visitas domiciliarias: personal, transporte, recursos de la comunidad y los propios del hogar, además de los servicios de apoyo a la visita.

Según la OMS (1981), existen algunos criterios mínimos acerca de las situaciones que requieren de forma prioritaria atención domiciliaria, con el objeto de proporcionar información, educación y apoyo al individuo (sano o enfermo) y a su familia. Entre Éstos criterios se encuentran:

1. Familias con adultos mayores de 80 años.

2. Personas que viven solas o sin familias.

3. Personas que no pueden desplazarse al centro de salud.

4. Familias con enfermos graves o inválidos.

5. Personas con alta hospitalaria reciente.

6. Personas con medicación vital.

Igualmente la OMS, establece algunos objetivos claves con base a estos criterios, que todo programa de atención domiciliaria debe cumplir, entre ellos est·:

1. La proporción de la atención a la población que no pueda desplazarse al centro de salud.

2. La proporción de la información, educación y apoyo al enfermo y su familia.

3. Facilitar la prevención primaria, secundaria y terciaria.

4. Evitar ingresos innecesarios.

. Unificar la calidad de atención de todos los profesionales implicados: protocolos de actuación, sesiones clínicas control del dolor, prevención de ˙ulceras, etc.

6. Promover la coordinación entre la oferta de servicios sanitarios y sociales.

Así mismo, para garantizar el desarrollo del programa, se requiere de:

1. La participación de todos los miembros del equipo de salud.

2. La valoración integral del enfermo y su familia.

3. La coordinación con los demás recursos sanitarios y sociales.

4. La participación comunitaria, desde la propia familia hasta las diversas asociaciones que existan.

Según la OMS, las actividades que se lleven a cabo van a depender del grado de dependencia del enfermo, de la patología que presente, de las

Características de la familia que le cuida y de los recursos con que Ésta cuenta.

Para asegurar la calidad en el cumplimiento de la visita domiciliaria, es importante que exista una documentación clínica, para uso del equipo y familia, donde se constate todos aquellos datos que interesan a ambos, y permitan constituirse en instrumentos técnico y científicos para facilitar y hacer posible la medición y la comparabilidad de las actividades que se cumplen en el nivel operativo. Entre estos instrumentos tenemos:

1. La Carpeta familiar

2. Familigrama

3. APCAR familiar

4.- El Maletín

La Carpeta familiar, es un instrumento que permite conocer las características socio demográfico, económico, educativo y epidemiológico del grupo familiar, así como del resto de la población de la comunidad. Es útil para la planificación, programación y evaluación del proceso asistencial y docente a través de la participación comunitaria y del equipo de salud.

Los objetivos del censo son recoger, de las fuentes primarias, información adecuada sobre las características de la población, vivienda y ambiente del sector, y estimular la participación activa de la comunidad conjuntamente con el equipo de salud desde las etapas iniciales del proceso. Es importante que la que la población esté sectorizada, así como debe existir una cartografía de la zona para facilitar la recogida de la información.

En este sentido, la participación activa de la comunidad es esencial, por lo que Éstos deben estar de alguna forma capacitados.

2.-El familigrama, es una representación gráfica de la estructura familiar. La estructura de la familia no es un fenómeno estático, sino un proceso dinámico que cambia continuamente con relación a las etapas del ciclo de vida familiar y los acontecimientos vitales que ocurren en el seno familiar. El familigrama es de gran importancia porque permite estudiar los antecedentes familiares, clínicos, patológicos, biológicos y sociales que pudieran originar problemas en algún miembro de la familia, así como permite obtener información de sus miembros a lo largo de varias generaciones. la función familiar (Adaptación, Participación, Crecimiento, Afecto y Resolución).

3.-El Apcar familiar, es un instrumento que permite evaluar y estimar de forma rápida la funcionalidad familiar. Su utilidad estriba en que cada una de las preguntas explora las ·reas de importancia de la vida psicofamiliar del paciente o miembro de la familia. El instrumento consta de dos partes:

Parte I: mide la funcionalidad y solidaridad de la familia, así como la

Satisfacción de los diferentes miembros con cada uno de los componentes de la familia. Cada uno de Estos componentes mide:

- Adaptación: la capacidad de utilizar los recursos en procura del bien común y la ayuda mutua y/o utilización de los mismos para resolver los problemas cuando el equilibrio de la familia se ve amenazado.

- Participación o compañerismo: la distribución de responsabilidades entre los miembros de la familia, compartiendo solidariamente los problemas y la toma de decisiones.

- Crecimiento: el logro de la madurez emocional y física y de la autorrealización de los miembros de la familia a través del apoyo mutuo.

- Afecto: la realización del cuidado y amor que existe entre los miembros de la familia.

- Resolución: la capacidad de resolver los problemas del grupo familiar, compartiendo el tiempo, espacio y dinero entre los integrantes de la familia.

Cada uno de los componentes del APCAR familiar se relaciona con una

Pregunta y tres posibles respuestas: casi siempre (2 puntos), algunas veces

(1 punto) y casi nunca (0 puntos)..

4.-Técnica de Maletín.

Para llevar a cabo una visita domiciliaria eficaz debes tener en cuenta que llevarás un maletín adecuado y con lo necesario para ésta. A través del uso del maletín la enfermera proporciona enseñanza en forma indirecta; la familia observa con atención la información que se le proporciona, se utiliza equipo y materiales específicos, sirviendo a la vez de motivación.

El Maletín está diseñado para ofrecer la mejor organización posible en el transporte del material sanitario, dando seguridad al profesional de enfermería en sus visitas programadas.

Objetivos: Llevar el equipo básico para dar atención de enfermería en el hogar u otro lugar, de acuerdo a las necesidades, Proporcionar atención de enfermería, incluyendo técnicas y demostraciones

Características:

• Cremallera con cierre para candado.
• 7 compartimentos extraíbles con frontal transparente.
• Compartimento extraíble opaco.
• Compartimento extraíble con separadores de velcro.
• Compartimento isotérmico con 43 gomas elásticas para medicación.
• Bolsa de rejilla.
• 4 gomas para sujeción de material.
• Bolsa auxiliar para grandes volúmenes.
• Espacio para objetos personales.
• Bandolera, asa, tirantes de mochila ocultos y banda para trolley.

Contenido del maletín:

Su contenido es variable, según el tipo de intervenciones a realizar excepto el

traslado de productos biológicos los cuales deben colocarse en termos

Recomendados en el programa de vacunación universal.

Equipo Básico: 1 maletín

Material de Consumo: Pinza fuerte (Rochester), Jabón liquido, Alcohol, Vaselina, Tabla de notas, Bolsa de plástico, Jabón en pastilla, Toallas desechables, Campos de papel de estraza,

Paquetes de gasa chicos, Torundas de algodón con alcohol y secas, Rollo de tela adhesiva, Torniquete, Termo con biológicos en caso de vacunación, Sueros orales, Determinados de cloro, Lancetas, Cinta métrica, frasco con agua estéril, Equipo de signos vitales, mascarillas, equipos de curación, Guantes esterilizados, guantes no esterilizados, jeringas de diversas medidas, tijeras, tórulas, apósitos, vendas y gasas, bolsa para desechos, formularios, papel, lápices, sombrero para el sol, 1 frasco con alcohol (60 a 100cc), 1 frasco con alcohol gel de lavado de manos en seco si es necesario, 3 ampollas de suero fisiológico de 20cc, 1 frasco con jabón líquido, 1 tijera, 3 baja lenguas desechables, 1 frasco con tórulas secas de algodón (grandes y chicas), Toalla, 1 pechera plástica, 1 nylon de 0,50cm x 0,50cm, 1 papel de 0,50cm x 0.50cm (tipo papel kraft o blanco, no impreso), Bolsas de papel o de plástico para desechos, 1medidor, 1 esfigmomanómetro con estetoscopio, 1 linterna, 1 riñón limpio pequeño (para colocar el termómetro), 1 archivador chico con set de material educativo, • Tubo de ensayo estéril y no estéril en cantidad suficiente, Termómetro clínico rectal o axilar, Baumanómetro, Estetoscopio de Pinard, Cartera con formas de solicitud de visita domiciliaria y material educativo.

Según necesidad al equipo básico se le agregará material para realizar técnicas específicas, como curaciones, toma de exámenes de orina y sangre en domicilio, , pesa, etc.

Procedimiento: Antes de salir a terreno, prepare el maletín de acuerdo a la planificación de su visita domiciliaria y probables situaciones que se pudieran presentar, según la familia, escuela, jardín infantil, empresa, etc. a visitar.

En el lugar:

1. Ubique una superficie plana, limpia y segura para colocar el maletín (de preferencia cómoda, velador o mesa, si no es posible, puede ser silla, cajón o banca).

2. Cubra la superficie escogida con el papel y coloque en un extremo del papel el maletín.

3. Sáquese la chaqueta, dóblela con la parte interna hacia adentro, colóquela en el respaldo de la silla o en un lugar que considere limpio. Si lo considera necesario puede colocarla sobre un papel café.

4. Súbase las mangas hasta el codo, sáquese el reloj y guárdelo en uno de sus bolsillos, o en otro lugar seguro y limpio.

5. Abra el maletín y saque la cubierta de nylon, colóquela sobre el papel a continuación del maletín. Esta será su área limpia. Saque el jabón y dos a tres hojas de toalla nova y déjela sobre el nylon; saque la bolsa de basura y colóquela fuera del nylon, sobre el papel. Cierre el maletín.

6. Diríjase al baño y lávese las manos según técnica, elimine la toalla de papel en la bolsa de basura.

7. Abra el maletín y saque la bolsa con el delantal en su interior, colóqueselo, cuidando que su cuerpo esté siempre en contacto con el interior del delantal (parte limpia) y deje la bolsa en la cubierta de nylon.

8. Según la atención que va a otorgar saque el material a utilizar y distribuya su área limpia.

9. Cierre el maletín

Una vez efectuados los procedimientos

1. Lávese las manos según técnica

2. Limpie el equipo utilizado con tórula de algodón con alcohol

3. Abra el maletín.

4. Guarde el material dentro del maletín ordenadamente.

5. Limpie el nylon con algodón con alcohol.

6. Guarde las tórulas secas sobrantes y el frasco con alcohol

7. Sáquese el delantal, dóblelo con la parte externa (sucia) y las amarras hacia adentro. Colóquelo en su bolsa y guárdelo en su lugar.

8. Cierre el maletín y déjelo sobre la cubierta de papel hasta el final de la visita, si es necesario.

9. Elimine la bolsa de papel

10. Póngase la chaqueta.

Recomendaciones:

1. La parte interna del maletín se considera área limpia, por lo tanto, todo el material que se saca se éste debe ser colocado y mantenido sobre una superficie limpia.

2. Debe salir a terreno con su material completo y limpio y/ estéril, en caso necesario.

3. Rotule los frascos de su material.

4. El material usado se envuelve en bolsa de papel o plástico para ser lavado posteriormente en el consultorio. Y se deja en bolsillo fuera del maletín.

5. Siempre ubique el maletín en el lugar donde va a dar la atención.

6. En lo posible no utilice la cama para ubicar el maletín. Si no hay otra posibilidad, apóyelo en el lugar que parezca más plano, limpio y seguro.

7. El maletín es de uso exclusivo para dar atención profesional

BIBLIOGRAFIA REVISADA

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